Achtergrondinformatie mammacarcinoom/diagnostiek en stadiëring algemeen

Bij de behandeling van het mammacarcinoom is het belangrijk gebruik te maken van tumorkenmerken, waarvan wel of niet oestrogeenreceptor (ER) (en progesteronreceptor (PR))- gevoelig en wel of niet HER2receptor-gevoelig momenteel de belangrijkste tumorkenmerken zijn. Bij de keuze is ook direct belangrijk man-vrouw en of vrouwen pre- of postmenopauzaal zijn. Verder is bij sommige behandelingen ook informatie over wel/niet hebben van de genetische mutatie BRCA-1 of BRCA-2 belangrijk. Door de afdeling pathologie en moleculaire diagnostiek  kan nog naar andere belangrijke kenmerken van de kanker gekeken worden zoals gradering, Ki 67 en andere predictieve biomarker diagnostiek (PBD) zoals Pik3CA en PDL1. Op de afdeling radiologie en/of op de mammapolikliniek wordt onder regie van de radioloog en mammachirurg bepaald welke onderzoeken er nodig zijn. De diagnostiek en behandeling wordt vastgesteld in het preoperatieve en postoperatieve multidisciplinaire overleg borstkanker (MDO mammabespreking). Bij diagnostiek wordt gekeken naar klinische aspecten, beeldvorming, pathologie en aspecten die een behandelvoorstel kunnen bepalen.

 ERnegPRneg mammacarcinoom  heet ook wel Triple Negatief mammacarcinoom ( TN) en dit komt voor bij ongeveer 15% van de borstkankers. BRCA-1/-2 borstkanker komt met name voor bij TN  borstkanker, maar kan ook bij de andere typen borstkanker voorkomen. HER positief borstkanker komt bij 10-20%van de borstkanker voor en kan ERneg en ERpos zijn. De grootste groep is ERposHERneg.

Stadiëringsonderzoek is onderzoek naar de uitgebreidheid van de ziekte en m.n. het zoeken naar uitzaaiingen of metastasen op afstand van de borst en lokale lymfeklieren. Dit is regelmatig nodig direct aan het begin, maar kan ook nog nodig zijn als de operatie is verricht. Sommige onderzoeken zijn om te beoordelen welke behandeling veilig gegeven kan worden. Behandeling kan bestaan uit chirurgie, oncoplastische chirurgie, radiotherapie, medicamenteuze- en ondersteunende behandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de locoregionale en systemische (medicamenteuze) therapie. Er wordt gekeken naar erfelijkheid en genetische aspecten en mogelijkheden m.b.t. studiedeelname.

Pre- en/of postoperatieve beoordeling vindt plaats door de radioloog, mammachirurg en radiotherapeut en op indicatie plastisch chirurg, internist-oncoloog en geneticus.

De systemische therapie, ook wel medicamenteuze behandeling genoemd (de medicijnen die op het hele lichaam gericht zijn) wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan uit combinaties van endocriene therapie (hormonen van de hypothalamus, hormonen en antihormonen en oestrogenen), chemotherapie, monoclonale antilichamen (doelgerichte therapie waarbij de naam van het medicijn eindigt op -mab), immunotherapie, proteinekinaseremmers (doelgerichte therapie waarbij de naam van het medicijn eindigt op -nib), ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden.

De internist oncoloog denkt mee vanaf diagnose mammacarcinoom m.b.t. onderzoek en mogelijkheden van de systemische behandeling betreffende curatief, wel of niet neo-adjuvant of adjuvant, oligometastasen (maximaal 3 afstandsmetastasen), lokaal- of locoregionaal  recidief,  palliatief: gemetastaseerd 1^e en verdere behandelmogelijkheden, begeleidende behandelingen en mogelijkheden studiedeelname of named patient programs.

We hebben op de FROHON-website er voor gekozen om de verdere  informatie op basis van de kenmerken oestrogeenreceptor en HER2 receptor in 4 groepen onder te verdelen (ERnegHERneg, ERnegHERpos, ERposHERpos en ERposHERneg), waarbij ERpos staat voor oestrogeen receptor positief, wat betekent dat > 10% van de kankercellen aan kleuren met een kleuring gericht op de ER onder de microscoop en dit noemen we hormoongevoelig of ER gevoelig. HERpos staat voor HER positief, waarbij het onderzoek door een kleuring  met een score 3+ of een andere test (fish) aangeeft of de kankercellen HER2 receptoren bevatten. ERneg staat voor ER negatief en HERneg staat voor HER2 receptor negatief. Op de FROHON-site ligt de nadruk van de informatie  op onderzoek en behandeling via de internist-oncoloog.  Een andere naam voor internist-oncoloog is medisch oncoloog.

Zie ook:

Behandelingen in studies/Named Patient Programs

Bij het aanbieden van behandelingen wordt gekeken naar mogelijkheden binnen studieverband/Named Patient Programs en standaardbehandelingen.

Bij diagnose, behandeling en registratie van kanker lopen veel wetenschappelijke studies. Hiervoor kan worden aangesloten bij diverse landelijke organisaties. Daarnaast zijn er regionale en/of lokale studies. De studies zijn opgezet voor alle fasen van kanker. Bij het ontwikkelen van studies is er een nauwe relatie met de patiëntenverenigingen, vaak via patiëntenadviesgroepen. Studies bij kanker kunnen vallen onder verschillende hoofdonderzoekers, zoals een chirurg, radiotherapeut of internist-oncoloog. Bij gemetastaseerde ziekte is de hoofdonderzoeker de internist-oncoloog, de hemato-oncoloog of de longarts-oncoloog.

Named Patient Programs betreffen behandelingen met medicatie die nog niet standaard zijn, maar die via een speciale regeling wel voor een individuele patiënt beschikbaar gesteld kan worden.

Als er een studie of named patient program  beschikbaar is, dan wordt dit bij de standaard behandeling genoemd. Als er geen studie beschikbaar is dan staat er ook geen verwijzing naar een studie.

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Behandelingen standaard: algemeen, begeleidend en follow-up mammacarcinoom

Onder algemene of begeleidende behandelingen worden behandelingen besproken die niet op een specifieke tumor gericht zijn, maar wel aan kankerbehandeling gerelateerd zijn.

Standaardbehandelingen bij begeleidende behandelingen in de curatieve situatie zijn het gebruik van calciumregulerende middelen bij postmenopauzale patiënten met ER-positieve tumoren, die ook een indicatie voor adjuvante chemotherapie hebben. In de palliatieve situatie zijn er belangrijke onderdelen van de behandeling gericht op klachten en preventie van metastasen gerelateerde problemen. Calciumregulerende middelen worden bij botmetastasen standaard aan de systeemtherapie toegevoegd. Dit betreft zoledroninezuur indien normale nierfunctie en denosumab bij een nierfunctiestoornis met EGFR < 30ml/min.

Glucocorticoïden worden regelmatig gebruikt in verschillende fasen van de ziekte. Bij lymfangitis carcinomatosa wordt dit ter beïnvloeding van kortademigheidsklachten gebruikt.

Standaardbehandelingen algemeen of begeleidend

De standaardbehandelingen m.b.t. algemene of begeleidende behandelingen zijn, om overzicht te bewaren, opgenomen in het algemene gedeelte medische informatie.

Zoledroninezuur i.v.

Toelichting

Adjuvant postmenopauzaal en hoog risico: De aanbeveling  is om een bisfosfonaat aan de adjuvante systemische therapie toe te voegen bij postmenopauzale vrouwen met stadium

II-III borstkanker en een 10-jaars overleving van 84% of minder, nadat het effect van de adjuvante systemische therapie is meegerekend. Toevoeging van adjuvant bisfosfonaat is voor de duur van 3 jaar. Dit wordt in principe in de vorm van 2 x per jaar 4 mg Zoledroninezuur i.v i.c.m. Calcium – vit D3 500mg – 800^E 1dd oraal gegeven. Niet bewezen effectief, maar ook een oraal bisfosfanaat, zoals wekelijks Alendroninezuur of Risedroninezuur is een alternatief bisfosfanaat. Risicofactoren voor kaaknecrose worden besproken en instructies voor tandartsbezoek worden gegeven.

Adjuvant bij gebruik aromataseremmer als bij de dexascan de Tscore ≤ 2,0: Bij postmenopauzale patiënten en adjuvante behandeling met aromataseremmer en als bij de Dexascan de T score ≤ 2,0 is:  Zoledroninezuur 4 mg i.v. 1 x per 12 mnd, totaal 5 x = 5 jaar of oraal bisfosfanaat, zoals wekelijks Alendroninezuur of Risedroninezuur 1 x per week x 5 jaar. Combineren met calcium D3 en vergelijkbaar met osteoporose behandeling, waarbij osteoporose strenger gedefinieerd is vanaf T score ≤ 2,5 en hier al behandeling vanaf T score ≤ 2,0 (osteopenie).

Palliatief bij botmetastasen en/of hypercalciëmie: Zoledroninezuur 1 x per 3 mnd, tot toxiciteit of geen meerwaarde gezien uitgebreidheid ziekte. Combineren met vit D3 800^E/dag of 20 mcg/dag en calcium 500 mg/dag tenzij hypercalciëmie.

Denosumab sc.

Toelichting

Bij naar bot gemetastaseerd mammacarcinoom en nierfunctiestoornissen (EGFR < 30ml/min): denosumab sc. Combineren met Actief Vit. D (ethalpha 0,25ug 1 dd 1), tenzij hypercalciëmie. Let op indien denosumab gestaakt wordt is er een risico op versneld botverlies, wat opgevangen kan worden door een eenmalige gift zoledroninezuur.

Glucocorticoïden (prednison, dexamethason)

Toelichting

Keuze prednison of dexamethason en welke dosis is aan internist-oncoloog en op geleide beoogde effect.

Follow up 

Met follow-up wordt de controle bedoeld in de jaren vanaf vaststelling borstkanker. De internist oncoloog, radiotherapeut en mammachirurg of verpleegkundig specialist borstkanker hebben afspraken gemaakt hoe de follow up er na de eerste behandelingen uitziet. Ook andere specialisten zoals radiologen, plastisch chirurgen en verpleegkundig consulenten en de huisarts zijn betrokken in de follow up. Op indicatie wordt bijvoorbeeld maatschappelijk werk, een medisch psycholoog, een revalidatiearts of een lymfoedeembehandelaar ingeschakeld. In het kader van de studies kan de follow up er anders uitzien en dit wordt dan in de studie uitgelegd.

Er is een verschil in follow up indien er sprake is van een erfelijke belasting zoals een BRCA1/2 of check2 mutatie,  waarbij er, indien er nog borstweefsel is, vaker borstonderzoek verricht wordt. Ook moet er aandacht worden besteed aan een evt. risico op eierstokkanker en daarvoor worden de adviezen van de geneticus en gynaecoloog gebruikt.

De internist-oncoloog is langer betrokken bij de follow up indien er een endocriene adjuvante behandeling gestart is. Indien er sprake is van verlengde endocriene behandeling en er geen controle meer nodig is bij radiotherapeut/chirurg of verpleegkundig specialist, dan wordt zolang deze behandeling duurt ook een mammografie van de andere borst gedaan via de internist-oncoloog.

In het algemeen is het controle schema bij borstsparende behandeling indien geen genetische belasting:

Na 1 jaar vanaf de operatie 1^e mammografie en lichamelijk onderzoek via de chirurg of verpleegkundig specialist.

Vanaf het 2^e t/m 5^e jaar mammografie en lichamelijk onderzoek via specialist of verpleegkundig specialist.

Indien < 60 jaar: jaarlijks mammografie en  lichamelijk onderzoek via specialist of verpleegkundig specialist

Indien 60 tot 75 jaar: De huisarts verricht jaarlijks lichamelijk onderzoek. Mammografie vindt plaats via de huisarts 1x per 2 jaar in het ziekenhuis (dus niet via het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker) .

Indien > 75 jaar: einde van de controle.

In het algemeen is het controle schema indien er een borst verwijderd is indien geen genetische belasting:

Na 1 jaar vanaf de operatie 1^e mammografie van de andere borst en lichamelijk onderzoek via de chirurg of verpleegkundig specialist.

Vanaf het 2^e t/m 5^e jaar mammografie van de andere borst en lichamelijk onderzoek via specialist of verpleegkundig specialist.

Indien < 60 jaar en na 5 jaar: jaarlijks mammografie andere borst via specialist of verpleegkundig specialist. Geen lichamelijk onderzoek.

Indien 60 tot 75 jaar: 1x per 2 jaar via het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker. Geen lichamelijk onderzoek.

Indien > 75 jaar: einde van de controle.

Controleschema bij genetische belasting( BRCA-1/2) en borstkanker doorgemaakt:

Zie de adviezen van de geneticus. Er zijn verschillende schema’s  voor genmutatiedraagsters tussen leeftijd 40 en 60 jaar, waarbij meestal de controle in het ziekenhuis via de mammapolikliniek plaats vindt. Dit kan met een MRI mamma 1x per 1,5-2 jaar al of niet afgewisseld of gecombineerd met een mammografie 1x per 2 jaar.

Indien de genmutiedraagster ook borstkanker heeft doorgemaakt, dan wordt het controleschema individueel aangepast