ERposHERneg

Behandelingen (neo-) adjuvant/curatief

Doelen van (neo-)adjuvante systeemtherapie zijn het verlagen van de kans op afstandsmetastasen, locoregionaal recidief en het verbeteren van de kans op ziektevrije overleving.

Neo-adjuvante systeembehandeling kan gegeven worden indien pre-operatief al zeker is dat er een indicatie bestaat voor adjuvante systemische therapie. Voordelen van neo-adjuvante systeembehandeling zijn dat het informatie geeft over het effect van de systeembehandeling op de tumor, het eventueel mogelijk maken van borstsparende en/of okselsparende behandeling en verkrijgen van tijd om gendiagnostiek af te wachten.

 

Neo-adjuvante endocriene therapie

Endocriene therapie kan gegeven worden bij een tumor die ER en/of PR >10% positief is. Het duurt tenminste 3 maanden (maar vaak 6-9 maanden) tot er respons optreedt, waarbij in ieder geval 6 maanden neo-adjuvant voorbehandeld dient te worden. De endocriene therapie wordt post-operatief gecontinueerd voor in totaal 5-10 jaar.

Bij voorkeur wordt een aromataseremmer gegeven, bij premenopauzale vrouwen i.c.m. LHRH. Bij mannen wordt tamoxifen gegeven.

 

 (Neo-)adjuvante chemotherapie

Patiënten met mammacarcinoom tot 70 jaar (en eventueel 70+ indien zeer vitaal) komen postoperatief in aanmerking voor chemotherapie bij een te verwachten absolute 10-jaars (borstkankerspecifieke) overlevingswinst van tenminste 3-5%. Dit betreft vooral N+ en ongunstige N0 tumoren.

 

Indicaties voor (neo-)adjuvante chemotherapie bij ER positieve en HER2 negatieve tumoren:

• N+ tumoren (behalve graad 1 <2cm)
• Ongunstige N0 tumoren:
  • <35 jaar: graad 1 > 2 cm, graad 2 of graad 3 > 1 cm
  • ≥35 jaar: graad 1 > 3 cm, graad 2 > 2 cm, graad 3 > 1 cm

Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH te starten (voor start van de chemotherapie) en te continueren als onderdeel van de adjuvante endocriene behandeling.

 

Tabel 1: 

Bron: richtlijnendatabase – Borstkanker (laatste update 07-02-2020)

Predictieve testen

Bij patiënten tot 70 jaar kan gebruik gemaakt worden van Predict (https://breast.predict.cam) om de prognose en winst op overleving met en zonder adjuvante behandeling te bespreken. Hierin wordt ook de Ki67 bepaling meegenomen. Wanneer er twijfel is over het wel of niet toevoegen van adjuvante chemotherapie (zoals in tabel 1 de blauw gearceerde en de oranje met * gearceerde indicaties), kan een genexpressieprofiel zoals de Mammaprint of OncotypeDX ingezet worden. Deze testen worden inmiddels vergoed bij vrouwen ouder dan 50 jaar met een ER positief en HER2 negatief invasief carcinoom NST, volgens onderstaande criteria.

 

N0:

• graad 1 tumor met een grootte tussen de 3.1 en 5 cm; óf
• graad 2 met een grootte tussen de 2.1 en 5 cm; óf
• graad 3 met een grootte tussen de 1.1 en 2 cm

N1 (1-3 okselkliermetastasen):

• graad 1 tumor met een tumorgrootte tussen de 2.0 en 5 cm; óf
• graad 2 tumor met een tumorgrootte tussen de 0 en 5 cm.

 

Bron: Zorginstituut Nederland (2024)

 

Schema’s (neo-)adjuvante chemotherapie ERposHER2neg

• standaard:
  • 4x tweewekelijks dose dense adriamycine/cyclofosfamide gevolgd door
    12x wekelijks paclitaxel
    • alternatief is adriamycine/cyclofosfamide driewekelijks te geven wanneer dose dense niet goed verdragen wordt
• bij kwetsbare patiënt of contra-indicatie anthracycline:
  • 4-6x driewekelijks docetaxel/cyclofosfamide

 

Alternatieven adjuvante chemotherapie (die minder effectief zijn):

• • 3x FEC gevolgd door 3x docetaxel (bij neurotoxiciteit)
  • 4-6x AC (bij neurotoxiciteit)
  • 6x CMF (oraal; bij neurotoxiciteit en verminderde cardiale functie)

• na neo-adjuvant:
  • bij residuale ziekte na neo-adjuvante chemotherapie wordt in principe geen adjuvant capecitabine gegeven
    ( de winst van adjuvant capecitabine wordt in de Create-X studie vooral bij triple negatieve tumoren gezien en geeft wel kans op toxiciteit)

Adjuvante endocriene therapie

Er is een indicatie voor adjuvante endocriene behandeling bij tumoren met ER >10% en/of PR >10% volgens onderstaand schema, waarbij dit onafhankelijk van leeftijd en HER2 status is. Bij patiënten tot 70 jaar kan gebruik gemaakt worden van Predict (https://breast.predict.cam) om de prognose en winst op overleving met en zonder adjuvante behandeling te bespreken.

 

Tabel 2: indicaties adjuvante endocriene therapie

Bron: richtlijnendatabase – Borstkanker (laatste update 07-02-2020)

Schema’s adjuvante endocriene therapie

Pre-menopauzaal:

• tamoxifen gedurende 5 jaar, N+ eventueel tot 10 jaar
• overweeg bij jonge vrouwen met een indicatie voor chemotherapie om de ovariële suppressie (bijvoorbeeld middels LHRH) adjuvant voort te zetten bij behandeling met tamoxifen, indien de premenopauzale status persisteert
• bij een contra-indicatie voor tamoxifen valt een aromataseremmer met LHRH-agonist te overwegen

 

Post-menopauzaal:

• sequentiële behandeling met tamoxifen gevolgd een aromataseremmer (of omgekeerd, totaal 5 jaar, switch na 2-3 jaar) of een aromataseremmer gedurende 5 jaar
• bij contra-indicatie voor één van beide middelen: behandeling gedurende 5 jaar met het andere middel
• overweeg bij N+ (macrometastase) of grote tumoren 2 tot 5 jaar verlengde endocriene therapie toe te voegen middels een aromataseremmer (met name bij ER+ en PR+ conform DATA trial), of tamoxifen bij patiënten die eerder 5 jaar tamoxifen gebruikt hebben en een contra-indicatie voor een aromataseremmer hebben). Bij verlengde endocriene therapie moeten ook de bijwerkingen meegenomen worden in de besluitvorming
• bij hoog risico tumoren kan toevoegen van een bisfosfonaat overwogen worden (zie sectie ondersteunende middelen) 
• Nb een aromataseremmer werkt alleen bij afwezigheid van ovariële functie, bij twijfel FSH, LH en oestradiol bepalen

 

Mannen:

• Tamoxifen

 

Er is vooralsnog geen plaats in Nederland voor adjuvant gebruik van CDK4/6 remmers. Voor eventuele adjuvante PARP-remmers is ook nog geen vergoeding.

 

Timing en volgorde

Chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie timing en volgorde

Endocriene therapie kan rond de operatie of bestraling worden gecontinueerd.

De adjuvante endocriene therapie wordt bij voorkeur binnen 5 weken na de operatie gestart. Indien de patiënt neo-adjuvante chemotherapie heeft gehad, kan de endocriene therapie ook al pre-operatief na afronden chemotherapie worden gestart.

Bij N0 volgt postoperatief eerst bestraling en daarna start de chemotherapie >2 en <5 weken vanaf de laatste bestralingsdatum (vanwege kans op flare-up radiotoxiciteit niet eerder).

Bij N+ volgt postoperatief eerst de chemotherapie <5 weken na de operatie, en nadien de radiotherapie.

 

(Neo-)adjuvante chemotherapie schema’s curatief

AC (dd)-Paclitaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
Adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
Cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
Paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	4 x AC, cyclus 14 dagen (24 uur erna gevolgd door G-CSF) + 12x paclitaxel, cyclus 7 dagen. Bij niet goed verdragen kunnen de AC kuren ook elke 21 dagen gegeven worden.
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant dose dense

Kuurtoelichting: AC (dd)-Paclitaxel (mamma)

en

Kuurtoelichting: Paclitaxel (AC-P) (mamma)

Docetaxel-Cyclofosfamide

Medicament	Dosis	Route	Dag
Docetaxel	75 mg/m2	i.v.	1
Cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	4-6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(Neo-)adjuvant, bij verminderde cardiale functie

Kuurtoelichting: Docetaxel-Cyclofosfamide (mamma)

FEC-Docetaxel 

Fluorouracil	500 mg/m2	i.v.	1
Epirubicine	100 mg/m2	i.v.	1
Cyclofosfamide	500 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	3, vervolgens 3 x docetaxel), cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, minder neurotoxisch t.o.v. AC-paclitaxel, maar ook iets minder effectief
Medicament	Dosis	Route	Dag

Toelichting:

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosis fluorouracil aanpassen.

Docetaxel

Docetaxel	100 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	3 cycli, na 3 cycli FEC, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, minder neurotoxisch t.o.v. AC-paclitaxel, maar ook iets minder effectief
Medicament	Dosis	Route	Dag

AC

Medicament	Dosis	Route	Dag
Adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
Cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6, cyclus 14 (dose dense, 24 uur erna gevolgd door G-CSF) of cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant minder neurotoxisch t.o.v. AC-paclitaxel, maar ook iets minder effectief.

Kuurtoelichting: AC (mamma)

CMF i.v.

Medicament	Dosis	Route	Dag
Cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
Fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, minder neurotoxiciteit en cardiotoxiciteit. 1e generatie minder effectief schema. Cyclofosfamide kan ook oraal.

Toelichting:

Cyclofosfamide kan ook oraal; dosering is dan 100 mg /m² op dag 1 t/m 14

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosis fluorouracil aanpassen.

Capecitabine gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
Capecitabine	2dd 1250 mg/m2	p.o.	1-15
Aantal cycli	6-8 cycli , cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant na eerder neo-adjuvante chemotherapie en RCBII-III, vooral winst bij TNBC (Create X)

Toelichting

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosis aanpassen. Bij leeftijd > 70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m², 2dd.

Endocriene schema’s curatief

Letrozol of Anastrozol

Medicament	Dosis	Route	Dag
Letrozol	2,5 mg	p.o.	continu
Anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	5 – 7 jaar
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant

Toelichting:

Keuze maken tussen letrozol of anastrozol.

Tamoxifen, Anastozol of Letrozol (switch)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Tamoxifen	20 mg	p.o.	continu
Letrozol	2,5 mg	p.o.	continu
Anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	2-3 jaar tamoxifen en 3-2 jaar anastrozol of letrozol, totaal 5 jaar, eventueel verlengde therapie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant

Toelichting:
Keuze maken tussen anastrozol of letrozol.

Tamoxifen

Medicament	Dosis	Route	Dag
Tamoxifen	20 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	5-10 jr.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, premenopauze > 40 jaar en man met borstkanker

Tamoxifen-Leuproreline

Medicament	Dosis	Route	Dag
Tamoxifen	20 mg	p.o.	continu
Leuproline(lucrin)	11,25 mg	sc.	1x per 3 maanden
Leuproreline (lucrin)	3,75 mg	sc.	1x per maand
Aantal cycli	5 -10 jaar tamoxifen en 2-5 jaar leuproline
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, premenopauze

Toelichting:

Leuproline bij voorkeur 5 jaar gebruiken. Bij vervroegd geïndiceerde menopauze cave ontwikkeling osteoporose.

Anastrozol-Leuproreline

Medicament	Dosis	Route	Dag
Anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Leuproline(lucrin)	11,25 mg	sc.	1x per 3 maanden
Leuproreline (lucrin)	3,75 mg	sc.	1x per maand
Aantal cycli	5 -10 jaar anastrozol en 2-5 jaar leuproline
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, premenopauze

Toelichting:

Leuproline bij voorkeur 5 jaar gebruiken. Bij vervroegd geïndiceerde menopauze cave ontwikkeling osteoporose.

 

Behandelingen lokaal recidief en oligometastasen

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het belangrijk om te kijken naar de lokale situatie en de tumorkenmerken, en tevens stadiëringsonderzoek te verrichten omdat een lokaal recidief prognostisch ongunstiger is dan een primair mammacarcinoom.

 

Bij neo-adjuvante of adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen, het is belangrijk om de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot de huidige behandeling.

Verlengde secundaire adjuvante endocriene therapie kan bij het lokaal recidief overwogen worden, waarbij er geen goede gegevens m.b.t. het restrisico na 5 jaar beschikbaar zijn.

Behandelingen oligometastasen

Bij patiënten met oligometastasen kan n.a.v. het MDO een multidisciplinair behandelplan opgesteld worden, waarbij indien mogelijk een in opzet curatief schema wordt gestart (met dezelfde middelen als bij neo-adjuvante therapie), aangevuld met lokale behandelingen zoals radiotherapie en/of chirurgie. Behandeling in studieverband kan ook overwogen worden.

 

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij het mammacarcinoom kunnen bestaan uit locoregionale en systemische therapie. Bij verdenking gemetastaseerde ziekte wordt stadiëringsonderzoek gedaan en zo mogelijk opnieuw histologisch onderzoek ter beoordeling tumorkenmerken, die veranderd kunnen zijn t.o.v. de primaire tumor. Een FES-PET-scan kan soms ook overwogen worden. Tumormarkers in het bloed kunnen worden ingezet om het effect van de behandeling te evalueren.

 

De 1^e lijns palliatieve behandeling bij gemetastaseerd mammacarcinoom hangt af van de tumorkenmerken, uitgebreidheid van de metastasen, de klachten die de metastasen geven, geslacht en de menopauze status van de patiënt. De responsduur is variabel.

Bij patiënten met gemetastaseerd ER-positief, HER2-negatief mammacarcinoom is endocriene monotherapie de eerste keuze.

Bij een (dreigende) viscerale crisis wordt endocriene therapie met een CDK4/6 remmer geadviseerd (RIGHT Choice studie), ofwel chemotherapie.

Bij de keuze van therpaie dient ook de eerdere adjuvante therapie en de duur na afronden hiervan meegewogen te worden.

Bij ossale metastasen is er tevens een indicatie voor ondersteunende botmedicatie (zoledroninezuur of denosumab + calcium/D, tenzij gecontra-indiceerd, zie sectie mammacarcinoom – algemeen. 

 

Standaardbehandelingen  (stroomschema volgt)

Endocriene therapie

1e lijn

• aromataseremmer (indien premenopauzaal + ovariële suppressie)
• alternatief: aromataseremmer + CDK4/6 remmer (liefst pas in 2e lijn, conform SONIA-studie, maar overwegen bij snelle progressie, uitgebreide ziektelast of <1 jaar na afronden adjuvante endocriene therapie)

 

2e lijn

Indien mogelijk wordt in de vervolg lijnen ook endocriene therapie gegeven.

• na progressie onder aromataseremmer:
  • fulvestrant + CDK4/6 remmer (palbociclib, ribociclib, abemaciclib)
• na progressie onder aromataseremmer + CDK4/6 remmer:
  • fulvestrant +/- alpelisib (indien PIK3CA mutatie, vooraf PIK3CA status bepalen; mutatie bij ca 30% ER+ tumoren aanwezig)

 

3e lijn

• na progressie onder fulvestrant +/- CDK4/6 remmer:
  • PIK3CA wildtype: exemestaan +/- everolimus
  • PIK3CA mutatie: fulvestrant + alpelisib
  • Nb vaak treedt endocriene resistentie op na progressie onder CDK4/6 remming
• bij BRCA1/2 mutatie evt PARP-remmer olaparib of talazoparib
  • na progressie op eerdere endocriene therapie en na antracycline en een taxaan in de (neo)adjuvante of gemetastaseerde setting, tenzij dit gecontra-indiceerd was

 

Latere lijnen

• o.a. tamoxifen, exemestaan, megestrol, estradiol

 

Chemotherapie

Chemotherapie is de eerste keuze bij snel progressieve of symptomatische ziekte (met name bij viscerale metastasen), of als endocriene therapie niet meer werkzaam is bij ER-positieve tumoren. Er is geen goede volgorde van chemotherapie evidence based vast te stellen, meestal wordt eerst gekozen uit een taxaan, anthracycline of capecitabine. Anthracyclines en taxanen worden als meest effectieve behandeling beschouwd. Combinatiechemotherapie wordt vooral gereserveerd voor fitte patiënten met snel progressieve ziekte. Bij de andere patiënten wordt monotherapie geadviseerd, met een voorkeur voor middelen met een laag bijwerkingenprofiel. Daarnaast moet rekening gehouden worden met eerdere behandelingen, toxiciteit, nier- en/of leverfunctiestoornissen. Bereken bij gebruik van anthracyclines de cumulatieve dosis en controleer de maximale dosis.

Onderstaand diverse opties.

 

• Anthracyclines:
  • epirubicine
  • liposomaal doxorubicine (na eerdere anthracyclines, minder cardiotoxisch)
  • FEC (5-FU, epirubicine, cyclofosfamide): bij snelle progressie (indien er eerder geen anthracyclines gegeven zijn)
• Taxanen:
  • paclitaxel wekelijks (of 3-wekelijks docetaxel)
  • eventueel carboplatin toevoegen aan paclitaxel (met name in 1e lijn effectief bij BRCA1/2 gemuteerde tumoren)
• Orale opties:
  • capecitabine (vooraf DPD bepalen)
  • cyclofosfamide
• Latere lijnen te overwegen:
  • vinorelbine (bij neurotoxiciteit, icterus of leverproefstoornissen)
  • eribuline (kan na anthracyclines en taxanen ingezet worden)
  • gemcitabine + paclitaxel
  • CMF (cyclofosfamide, methotrexaat, 5-FU; vooraf DPD bepalen)

 

Studies

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  

• onderzoekbijkanker.nl (studies landelijk)
• boogstudycenter.nl (open en gesloten borstkanker studies BOOG)
• oncologischnetwerkfriesland.nl (studies in Friesland)
• medischeoncologiegroningen.nl (borstkanker studies UMCG)

Schema’s endocriene therapie +/- doelgerichte therapie palliatief

Letrozol of anastrozol gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
Letrozol	2,5 mg	p.o.	continu
Anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal

Toelichting:

Keuze maken tussen letrozol of anastrozol.

Tamoxifen

Medicament	Dosis	Route	Dag
Tamoxifen	20 mg	p.o.
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Gemetastaseerd postmenopauzaal

Tamoxifen-Leuproreline

Medicament	Dosis	Route	Dag
Tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd1
Leuproline(lucrin)	11,25 mg	sc.	1x per 3 maanden
Leuproreline (lucrin)	3,75 mg	sc.	1x per maand
Aantal cycli	5 -10 jaar tamoxifen en 2-5 jaar leuproline
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Gemetastaseerd, premenopauze

Toelichting:

Leuproline bij voorkeur 5 jaar gebruiken. Bij vervroegd geïndiceerde menopauze cave ontwikkeling osteoporose.

Anastrozol-Leuproreline

Medicament	Dosis	Route	Dag
Anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Leuproline(lucrin)	11,25 mg	sc.	1x per 3 maanden
Leuproreline (lucrin)	3,75 mg	sc.	1x per maand
Aantal cycli	5 -10 jaar anastrozol en 2-5 jaar leuproline
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Gemetastaseerd, premenopauze

Toelichting:

Leuproline bij voorkeur 5 jaar gebruiken. Bij vervroegd geïndiceerde menopauze cave ontwikkeling osteoporose.

Letrozol of Anastrozole i.c.m. een CDK4/6 remmer postmenopauzaal gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
Letrozol	2,5 mg, 1dd	p.o.	continu
Anastrozol	1 mg, 1dd	p.o.	continu
Palbociclib of ribociclib	Palbociclib 125 mg, 1dd of Ribociclib 600 mg, 1dd	p.o.	1 t/m 21, daarna 1 week rust
Aantal cycli	tot progressie; cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal, gemetastaseerd

Toelichting

M.b.t. palbociclib en ribociclib: Lab en controles 1 x per 4 weken.

Indien dosisaanpassing palbociclib nodig is 1^e stap 100 mg dd x 21 dagen en laatste stap 75 mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

Indien dosisaanpassing ribociclib nodig is 1^e stap 400 mg dd x 21 dagen en laatste stap 200mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

Fulvestrant i.c.m. een CDK 4/6 remmer postmenopauzaal

Medicament	Dosis	Route	Dag
Fulvestrant	500 mg	i.m.	1
Palbociclib of ribociclib	Palbociclib 125 mg, 1dd of Ribociclib 600 mg, 1dd	p.o.	1 t/m 21, daarna 1 week rust
Aantal cycli	tot progressie; cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal, gemetastaseerd,

Toelichting

Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

M.b.t. palbociclib en ribociclib: Lab en controles 1 x per 4 weken.

Indien dosisaanpassing palbociclib nodig is 1^e stap 100 mg dd gedurende 21 dagen en laatste stap 75 mg dd gedurende 21 dagen.

Indien dosisaanpassing ribociclib nodig is 1^e stap 400 mg dd x 21 dagen en laatste stap 200mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

Fulvestrant, Gosereline en een CDK 4/6 remmer premenopauzaal

Medicament	Dosis	Route	Dag
Fulvestrant	500 mg	i.m.	1x per 28 dagen
Palbociclib of ribociclib	Palbociclib 125 mg, 1dd of Ribociclib 600 mg, 1dd	p.o.	1 t/m 21, daarna 1 week rust
Gosereline	3,6mg	s.c.	1x per 28 dagen
Leuproline (lucrin)	11,25 mg	Sc	1x per 3 maanden
Aantal cycli	Tot progressie; cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Premenopauzaal, gemetastaseerd

Toelichting

Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

M.b.t. palbociclib en ribociclib: Lab en controles 1 x per 4 weken.

Indien dosisaanpassing palbociclib nodig is 1^e stap 100 mg dd gedurende 21 dagen en laatste stap 75 mg dd gedurende 21 dagen.

Indien dosisaanpassing ribociclib nodig is 1^e stap 400 mg dd x 21 dagen en laatste stap 200mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

Fulvestrant

Medicament	Dosis	Route	Dag
Fulvestrant	500 mg	i.m.	1
Aantal cycli	tot progressie; cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting:

Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

Exemestaan-Everolimus

Medicament	Dosis	Route	Dag
Exemestaan	25 mg, 1dd	p.o.	continu
Everolimus	10 mg, 1dd	p.o.	continu
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Exemestaan 

Medicament	Dosis	Route	Dag
Exemestaan	25 mg, 1dd	p.o.	continu
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Fulvestrant met Alpelisib

Medicament	Dosis	Route	Dag
Fulvestrant	500 mg	i.m.	1
Alpelisib	300 mg 1dd	po	continu
Aantal cycli	tot progressie; cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERposHERneg Pik3CAmutatie na progressie op eerdere behandeling met endocriene monotherapie en eerdere behandeling met een CDK4/6-remmer

Toelichting
Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

Talazoparib (parpremmer)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Talazoparib	1mg, 1dd	p.o.	continu
Aantal cycli	continu tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd gBRCA1 of 2 mutatie, HER- 3e lijn  en niet meer na de 3e lijn

Olaparib (parpremmer)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Olaparib	300 mg, 2dd	p.o.	continu
Aantal cycli	continu tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd gBRCA1 of 2 mutatie, HER- 3e lijn

 Megestrol of Medroxyprogesteron

Medicament	Dosis	Route	Dag
Megestrol	160 mg, 1dd	p.o.	continu
Medroxyprogesteron	500 mg, 1dd	p.o.	continu
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Schema’s chemotherapie palliatief

Paclitaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
Paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
Aantal cycli	8, cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Docetaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
Docetaxel	75 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Capecitabine 

Medicament	Dosis	Route	Dag
Capecitabine	1250 mg/m2 , 2dd	p.o.	1-15
Aantal cycli	cyclus 21 dagen, 8 cycli of tot progressie/ toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosering aanpassen.

Bij leeftijd >70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m²  2 x dd.

 

Liposomaal-Doxorubicine

Medicament	Dosis	Route	Dag
Liposomaal doxorubicine	50 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	12 of tot progressie: cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

FEC

Medicament	Dosis	Route	Dag
Fluorouracil	500 mg/m2	i.v.	1
Epirubicine	70 mg/m2	i.v.	1
Cyclofosfamide	500 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	Max. 6; cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosis fluorouracil aanpassen.

Carboplatin

Medicament	Dosis	Route	Dag
Carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
Aantal cycli	6 of tot progressie, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Toelichting

Bij BRCA1/2 genmutatie 1^e keus middel.

Etoposide

Medicament	Dosis	Route	Dag
Etoposide	100 mg, 1dd	p.o.	1e kuur dag 1 t/m 7  2e kuur dag 1 t/m 10 Vanaf kuur 3 dag 1 t/m 14
Aantal cycli	tot progressie;   cyclusduur cyclus 1 en 2: 21 dagen vanaf cyclus 3: 42 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd 3e lijn, en verder.

CMF i.v.

Medicament	Dosis	Route	Dag
Cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
Fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, minder neuro- en cardiotoxiciteit. 1e generatie minder effectief schema.

Toelichting

Cyclofosfamide kan ook oraal; dosering is dan 100 mg /m² op dag 1 t/m 14

DPD bepalen in het bloed en zo nodig dosis fluorouracil aanpassen.

Vinorelbine

Medicament	Dosis	Route	Dag
Vinorelbine	30 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	tot progressie of toxiciteit; cyclus 7 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

 Toelichting

1^e keus bij ernstige leverproefstoornissen.

Eribuline

Medicament	Dosis	Route	Dag
Eribuline	1,23 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd