Behandelingen (neo-)adjuvant

De huidige behandeling voor patiënten met een locaal uitgebreid rectumcarcinoom bestaat uit een lange voorbestraling van 5 weken gecombineerd met chemotherapie. Daarna volgt operatieve verwijdering middels een Totale Mesorectale Excisie (TME). Hierbij is de lokaal recidief kans laag, maar de kans om metastastasen op afstand is rond de 50%. In tegenstelling tot het coloncarcinoom wordt bij het rectumcarcinoom geen overlevingswinst gezien van aanvullende chemotherapie. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat na de TME operatie het lang duurt voordat de aanvullende chemotherapie gegeven kan worden. Het is namelijk bekend bij het coloncarcinoom dat na de operatie te lang wachten met starten van de chemotherapie het overlevingsvoordeel ook verdwijnt.

Standaardbehandelingen (neo-)adjuvant

Zie ook: www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom

Alle patiënten met een rectumcarcinoom dienen preoperatief in een multidisciplinair oncologisch overleg besproken te worden.

Voor het laag risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N0, extramurale invasie tot ≤5 mm, afstand tot de MRF >1 mm), dient chirurgie volgens TME principe zonder neoadjuvante radiotherapie te worden beschouwd als de standaard.

Voor het hoog risico en lokaal vergevorderd rectumcarcinoom (cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm of cT4, en/of hoge mate van waarschijnlijkheid op 4 of meer positieve lymfklieren binnen het mesorectum of positieve lymfklieren buiten het mesorectum op basis van MRI) dient neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie te worden beschouwd als de standaard.

Voor het intermediair risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N1 of cT3N0 met extramurale invasie >5 mm, afstand tot de MRF >1 mm) dient kortdurende preoperatieve bestraling (25 Gy in fracties van 5 Gy) voorafgaand aan TME chirurgie te worden overwogen.

Gezien de onzekerheid van het klinische N-stadium verdient het aanbeveling de voor- en nadelen van de neoadjuvante radiotherapie nadrukkelijk met de patiënt te bespreken.

Als alternatief voor chemoradiotherapie bij bijvoorbeeld hoge leeftijd of comorbiditeit kan een kort schema (25 Gy in fracties van 5 Gy) worden overwogen, met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

Op basis van beschikbare data kan er geen eenduidige aanbeveling gedaan worden ten aanzien van het tijdsinterval tussen einde chemoradiotherapie en chirurgie. Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken.

De afstand tot de MRF van het primaire rectumcarcinoom is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.

Schematische weergave indicatie neo-adjuvante behandeling

Capecitabine i.c.m. radiotherapie

Toelichting

De standaard is capecitabine vanaf dag 1 van de bestraling tot en met de laatste dag van de bestraling, waarbij patiënten in het weekend door gaat met de capecitabine.

Bij de minder vitale patiënt kan een dosering van 850 mg/m² worden gegeven alleen op de dagen van de RT (alleen werkdagen).

Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen

De keuze van systemische therapie bij het gemetastaseerde rectumcarcinoom wordt vooral bepaald door onderscheid te maken tussen patiënten met:

1. primair resectabele metastasen (doel van behandeling: curatie)
2. primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen na voldoende respons op systemische therapie (doel van behandeling: curatie)
3. permanent irresectabele metastasen (doel van behandeling: levensverlenging met behoud of verbetering van kwaliteit van leven).

In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt.
Indien patiënt levermetastasen heeft en een (lokaal uitgebreid) rectumcarcinoom kan behandeling volgens het M1 schema worden overwogen. Patiënten krijgen dan eerst 5 x 5 gy radiotherapie en sataten dan ongeveer 2 weken later met Capecitabine, Ozaliplatin en Bevacizumab. Na 3 en 6 kuren evaluatie en ook steeds bespreking in het MDO om juiste moment van chirurgie te bepalen. Indien het de bedoeling is dat patiënten direct na de chemotherapie worden geopereerd dan moet de laatste bevacizumab niet worden toegediend.

Bij primair resectabele levermetastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie niet als standaard beschouwd. Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/III coloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.

Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en oxaliplatin of irinotecan met daaraan toegevoegd bevacizumab. Bij patiënten met een RAS-wild type tumor kan ook een anti-EGFR therapie worden gekozen in plaats van bevacizumab.

B-CAPOX

B-FLOX

B-FOLFOX

Behandelingen adjuvant

Toelichting

Er is onvoldoende bewijs voor adjuvante behandeling met chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

Behandeling palliatief

Bij permanent irresectabele metastasen kan naast combinatiechemotherapie met bevacizumab ook worden gekozen voor fluoropyrimidine monotherapie in combinatie met bevacizumab. De chemotherapie en bevacizumab wordt gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5-FU-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend.

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart. Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. Nieuwe middelen zoals regorafenib en aflibercept zijn niet positief beoordeeld door de commissie BOM en worden niet voorgeschreven.

Studies / Named Patient Programs

CAIRO 5

Dit is een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met darmkanker met uitzaaiingen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische behandeling.

Zie voor meer informatie: http://dccg.nl/trial/cairo5

1^e lijns behandeling

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

B-CAPOX

B-FLOX

B-FOLFOX

B-capecitabine

2^e lijns behandeling

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Toelichting

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden.

In de tweede lijn kan opnieuw CAPOX of FLOX worden gegeven bij een PFS van minimaal 6 maanden en acceptabele rest-toxiciteit (m.n. polyneuropathie).

Irinotecan

FOLFIRI

CAPOX

FLOX

3^e lijns behandeling bij wild-type RAS 

Toelichting

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart.

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Panitumumab

Irinotecan (indien niet eerder)

CAPOX (indien niet eerder)

4^e lijns behandeling bij wild-type RAS

Toelichting

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart.

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Panitumumab (indien niet eerder)