Behandelingen adjuvant/curatief

Zie ook: www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom

 

Adjuvante / curatieve behandeling van het coloncarcinoom kan worden toegepast bij een stadium III (positieve lymfeklieren) en een hoog risico stadium II (negatieve klieren en T4). De behandeling start zo mogelijk binnen 6 weken na de resectie. Elke vier weken uitstel verhoogt recidiefkans met 14%. Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, bestaande uit een fluoropyrimidine (capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin) plus oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX). Er is bij oudere patiënten op voorhand geen reden om oxaliplatin weg te laten uit een adjuvant schema met 5-FU of capecitabine, echter de comorbiditeit en eventuele andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht om tot een goede afweging te komen.

Bij contra-indicaties voor oxaliplatin dient de behandeling te bestaan uit capecitabine monotherapie, of eventueel 5FU/LV. Daar het effect van adjuvante chemotherapie middels fluoropyrimidine monotherapie dubieus is bij patiënten met een MSI carcinoom, wordt aanbevolen om deze patiënten alleen oxaliplatin-bevattende chemotherapie met fluoropyrimidine aan te bieden.

Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. In deze situatie dient de behandeling te bestaan uit een oxaliplatin-bevattend schema, en is de winst van fluoropyrimidine monotherapie niet aangetoond. Indien er tevens sprake is van MSI dan is het advies om af te zien van adjuvante chemotherapie.

 

Bij twijfel over de resectabiliteit van het coloncarcinoom kan worden overwogen om neoadjuvante chemotherapie te verrichten. Voorkeur gaat dan uit naar een oxaliplatin-bevattend schema. Evaluatie kan dan plaatsvinden na drie kuren CAPOX of vier kuren FOLFOX en na multidisciplinair overleg wordt bekeken wanneer de resectie het beste kan worden verricht. In principe wordt dan postoperatief de chemotherapie hervat en wordt gestreefd naar een identiek totaal aantal kuren als bij de adjuvante therapie.

 

Update richtlijn colorectaal carcinoom Medische Oncologie 2017 (20-10-2017)

Adjuvante chemotherapie coloncarcinoom

Aanbevelingen

Ten aanzien van de duur en keuze van oxaliplatin-bevattende adjuvante systemische therapie bij het stadium III coloncarcinoom kan het volgende worden aanbevolen:

• pT1-3N1M0: 3 maanden CAPOX of FOLFOX;
  alleen bij behandeling met FOLFOX kan bij goede tolerantie na 3 maanden worden overwogen om de behandeling tot 6 maanden te continueren voor een beperkte winst in ziekte-vrije overleving, waarbij 6 maanden FOLFOX niet beter lijkt dan 3 of 6 maanden CAPOX.
  

 

Er zijn nog onvoldoende gegevens om af te wijken van de aanbevolen duur van 6 maanden bij het hoog-risico stadium II coloncarcinoom (pT4N0M0).

 

De aanbevolen duur van adjuvante behandeling met fluoropyrimidine monotherapie blijft 6 maanden.

 

Zie hier voor de volledige richtlijn CRC deel medische oncologie update adjuvante chemotherapie

 

CAPOX

Medicament CAPOX	Dosis	Route	Dag
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
capecitabine	2 d.d. 1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	8
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom

FOLFOX

Medicament FOLFOX	Dosis	Route	Dag
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
Folinezuur 5-fluorouracil (5-FU)400 mg/m2	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
5-fluorouracil	2400 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	12
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	coloncarcinoom

CAP

Medicament CAP	Dosis	Route	Dag
capecitabine	2 d.d. 1250 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	8
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom, hoofd-hals carcinoom

Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen

De keuze van systemische therapie bij het gemetastaseerde coloncarcinoom wordt vooral bepaald door onderscheid te maken tussen patiënten met:

1. primair resectabele metastasen (doel van behandeling: curatie)
2. primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen na voldoende respons  op systemische therapie (doel van behandeling: curatie)
3. permanent irresectabele metastasen (doel van behandeling: levensverlenging met behoud of verbetering van kwaliteit van leven)

 

In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt. Bij primair resectabele levermetastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie niet als standaard beschouwd. Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/III coloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.

Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en oxaliplatin of irinotecan met daaraan toegevoegd bevacizumab. Bij patiënten met een RAS-wild type tumor kan ook voor een anti-EGFR therapie worden gekozen in plaats van bevacizumab.

B-CAPOX

Medicament B-CAPOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
capecitabine	1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen Maximaal 6 kuren oxaliplatin
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FLOX

Medicament B-FLOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg / kg	i.v.	1
5-FU	425 mg/m2	oraal	1,8 en 15
folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FOLFOX

Medicament B-FOLFOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2	400mg/m2 400mg/m2 (bolus)	i.v.	1
5-fluorouracil	2400mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

Behandeling palliatief

Bij gemetastaseerd coloncarcinoom heeft het de voorkeur om een MSI-bepaling te laten verrichten en een coloncarcinoom mutatie status te bepalen. Indien patiënt een tumor heeft die MSI-high is dan heeft palliatieve immunotherapie meestal de voorkeur. De aanwezigheid van RAS/BRAF mutaties heeft meer consequenties voor de tweedelijnsbehandeling.

 

Bij permanent irresectabele metastasen kan naast combinatiechemotherapie met bevacizumab ook worden gekozen voor fluoropyrimidine monotherapie in combinatie met bevacizumab. De chemotherapie en bevacizumab wordt gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.

 

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend.

Bij patiënten met gemetastaseerd darmkanker wordt aanvullend onderzoek verricht op tumormateriaal, de MSI status en onderzoek naar darmkanker-mutaties. Patiënten die geen mutaties hebben komen in aanmerking voor EGFR-gerichte therapie zoals cetuximab of  panitumumab, tenzij de tumor rechtszijdig in het colon is gelokaliseerd, dan is er geen plaats voor EGFR gerichte therapie. Patiënten met BRAF mutatie komen in aanmerking voor een BRAF remmer gecombineerd met EGFR-gerichte therapie, bijvoorbeeld encorafenib met cetuximab,  in dit geval is de lokatie van de darmtumor niet van belang. Patiënten die een MSI-high tumor hebben komen in aanmerking voor immunotherapie met pembrolizumab (checkpointremmer). 

Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. Nieuwe middelen zoals regorafenib en aflibercept zijn niet positief beoordeeld door de commissie BOM en worden niet voorgeschreven.

Studies / Named Patient Programs bij gemetastaseerd coloncarcinoom

CAIRO IV

Deze studie onderzoekt de rol van resectie van de primaire tumor indien er geen of weinig symptomen zijn bij patiënten met synchrone irresectabele metastasen van darmkanker. Patiënten worden gerandomiseerd voor alleen systemische therapie of chirurgie gevolgd door systemische therapie. Patiënten die zijn gerandomiseerd voor systemische therapie kunnen wel chirurgie ondergaan bij bedreigende symptomen.

Zie voor meer informatie: www.dccg.nl/dccg-trials/cairo-4/

 

Deze studies is open in Sneek.

CAIRO V

Dit is een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met darmkanker met uitzaaiingen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische behandeling.

 

Update maart 2021: Vanaf nu kunnen alleen patiënten met een RAS/BRAF wildtype en linkszijdige tumor geïncludeerd worden in de CAIRO5. Wij willen u vragen om bij alle patiënten met colorectale levermetastasen die niet in één chirurgische sessie te reseceren zijn (geldt dus ook voor 2-stage resecties, vena porta embolisaties, RFA) te denken aan de CAIRO5 studie.

 

Deze studie is open in Leeuwarden en Sneek.

 

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://dccg.nl/trial/cairo5

Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/577

 

ORCHESTRA

Deze studie onderzoekt of een combinatie met chemotherapie en lokale behandeling van de uitzaaiingen effectiever is in het bestrijden van de ziekte dan de standaardbehandeling met alleen chemotherapie. Onderzocht wordt:

Of toevoeging van een lokale behandeling van de uitzaaiingen de levensduur verlengt van patiënten bij wie de dikkedarm- of endeldarmkanker naar meerdere organen is uitgezaaid.

 

Toelichting

De lokale behandeling van de uitzaaiingen kan bestaan uit operatieve verwijdering, wegbranden (RFA: radio frequente ablatie), bestralen (SABR: stereotactisch ablatieve radiotherapie) en/of lokale chemotherapie (TACE: trans arteriële chemo-embolisatie) van de uitzaaiingen.

 

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://dccg.nl/trial/orchestra

Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/428-orchestra-studie-dikkedarmkanker-endeldarmkanker

 

Deze studie is open in: Leeuwarden

ASPARIN-studie

Onderzoek naar een nieuwe aanvullende behandeling voor patiënten (45 jaar en ouder) met dikkedarmkanker die een operatie hebben ondergaan. Onderzocht wordt of dagelijks aspirine de overleving verbeterd.

Groep 1 neemt 5 jaar lang elke dag 1 tablet aspirine.

Groep 2 neemt 5 jaar lang elke dag 1 placebo-tablet.

 

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://www.dccg.nl/trial/aspirin-trial

Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/552-aspirin-studie-dikkedarmkanker

 

Deze studie is open in: Drachten en Sneek

GIMICC

Een onderzoek naar darmflora van patiënten met vergevorderde darmkanker. Patiënten verzamelen ontlasting op 2 tijdspunten in de studie. Ook wordt er dan bloed afgenomen voor de studie.

Het doel van deze studie is het voorspellen van het effect van chemotherapie op darmkanker door bacteriën te onderzoeken die zich in de darm bevinden (de ‘darmflora’). Daarnaast proberen we aan de hand van de darmflora ook bijwerkingen van de chemotherapie te voorspellen en onderzoeken we het verband tussen veranderingen in de darmflora en het effect van de chemotherapie.

 

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://ichgcp.net/nl/clinical-trials-registry/NCT03941080

Link voor patiënten: –

 

Deze studie is open in: Leeuwarden, Drachten, Sneek en Heerenveen

Standaardbehandelingen

B-CAPOX

Medicament B-CAPOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
capecitabine	1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen Maximaal 6 kuren oxaliplatin
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FLOX

Medicament B-FLOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg / kg	i.v.	1
5-FU	425 mg/m2	oraal	1,8 en 15
folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FOLFOX

Medicament B-FOLFOX	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2	400mg/m2 400mg/m2 (bolus)	i.v.	1
5-fluorouracil	2400mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-Capecetabine

Medicament B-Cap	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
capecitabine	2 d.d. 1250 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom, hoofd-hals carcinoom

Pembrolizumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
Pembrolizumab	200 mg	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit. Maximaal 35 cycli
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd microsatellite instabiel (MSI-high) colorectaal carcinoom

2^e lijn

Irinotecan

Medicament	Dosis	Route	Dag
irinotecan	350 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal Cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	colorectaal carcinoom

FOLFIRI

Medicament FOLFIRI	Dosis	Route	Dag
irinotecan	180 mg/m2	i.v.	1
folinezuur	200 mg/m2	i.v.	1
5-Fluorouracil	400 mg/m2	bolus
5-fluorouracil	2400 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)

CAPOX

Medicament CAPOX	Dosis	Route	Dag
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
capecitabine	2 d.d. 1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	8
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom

FLOX

Medicament FLOX	Dosis	Route	Dag
5-FU	425 mg/m2	oraal	1,8 en 15
folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	M1 schema

3^e lijn bij wild-type RAS

Panitumumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
panitumumab	6 mg/kg	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	14
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)

3^e of 4^e lijn

Irinotecan

Medicament	Dosis	Route	Dag
irinotecan	350 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal Cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	colorectaal carcinoom

Lonsurf

Medicament	Dosis	Route	Dag
trifluridine + tipiracil	35 mg/m2 2 x daags	p.o.	dag 1-5 en 8-12 elke 4 weken
Duur cyclus (dagen)	4 weken
Aantal Cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd colonca, na progressie op (of intolerantie voor) 5FU, oxaliplatin en irinotecan