Behandelingen adjuvant/curatief
Zie ook: www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom
Adjuvante / curatieve behandeling van het coloncarcinoom kan worden toegepast bij een stadium III (positieve lymfeklieren) en een hoog risico stadium II (negatieve klieren en T4). De behandeling start zo mogelijk binnen 6 weken na de resectie. Elke vier weken uitstel verhoogt recidiefkans met 14%. Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, bestaande uit een fluoropyrimidine (capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin) plus oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX). Er is bij oudere patiënten op voorhand geen reden om oxaliplatin weg te laten uit een adjuvant schema met 5-FU of capecitabine, echter de comorbiditeit en eventuele andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht om tot een goede afweging te komen.
Bij contra-indicaties voor oxaliplatin dient de behandeling te bestaan uit capecitabine monotherapie, of eventueel 5FU/LV. Daar het effect van adjuvante chemotherapie middels fluoropyrimidine monotherapie dubieus is bij patiënten met een MSI carcinoom, wordt aanbevolen om deze patiënten alleen oxaliplatin-bevattende chemotherapie met fluoropyrimidine aan te bieden.
Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. In deze situatie dient de behandeling te bestaan uit een oxaliplatin-bevattend schema, en is de winst van fluoropyrimidine monotherapie niet aangetoond. Indien er tevens sprake is van MSI dan is het advies om af te zien van adjuvante chemotherapie.
Bij twijfel over de resectabiliteit van het coloncarcinoom kan worden overwogen om neoadjuvante chemotherapie te verrichten. Voorkeur gaat dan uit naar een oxaliplatin-bevattend schema. Evaluatie kan dan plaatsvinden na drie kuren CAPOX of vier kuren FOLFOX en na multidisciplinair overleg wordt bekeken wanneer de resectie het beste kan worden verricht. In principe wordt dan postoperatief de chemotherapie hervat en wordt gestreefd naar een identiek totaal aantal kuren als bij de adjuvante therapie.
Update richtlijn colorectaal carcinoom Medische Oncologie 2017 (20-10-2017)
Adjuvante chemotherapie coloncarcinoom
Aanbevelingen
Ten aanzien van de duur en keuze van oxaliplatin-bevattende adjuvante systemische therapie bij het stadium III coloncarcinoom kan het volgende worden aanbevolen:
- pT1-3N1M0: 3 maanden CAPOX of FOLFOX;
alleen bij behandeling met FOLFOX kan bij goede tolerantie na 3 maanden worden overwogen om de behandeling tot 6 maanden te continueren voor een beperkte winst in ziekte-vrije overleving, waarbij 6 maanden FOLFOX niet beter lijkt dan 3 of 6 maanden CAPOX.
Er zijn nog onvoldoende gegevens om af te wijken van de aanbevolen duur van 6 maanden bij het hoog-risico stadium II coloncarcinoom (pT4N0M0).
De aanbevolen duur van adjuvante behandeling met fluoropyrimidine monotherapie blijft 6 maanden.
Zie hier voor de volledige richtlijn CRC deel medische oncologie update adjuvante chemotherapie
CAPOX
Medicament CAPOX |
Dosis |
Route |
Dag |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
capecitabine |
2 d.d. 1000 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
8 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom |
FOLFOX
Medicament FOLFOX |
Dosis |
Route |
Dag |
oxaliplatin |
85 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Folinezuur 5-fluorouracil (5-FU)400 mg/m2 |
400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus) |
i.v. |
1 |
5-fluorouracil |
2400 mg/m2 |
i.v. |
Continu in 46 uur. |
Duur cyclus (dagen) |
14 |
||
Aantal cycli |
12 |
||
Emetogeniteitsklasse |
matig (risico 30-90%) | ||
Indicatie(s) |
coloncarcinoom |
CAP
Medicament CAP |
Dosis |
Route |
Dag |
capecitabine |
2 d.d. 1250 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
8 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom, hoofd-hals carcinoom |
Kuurtoelichting: Capecitabine (colon)
Verbonden toedienlijsten
Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen
De keuze van systemische therapie bij het gemetastaseerde coloncarcinoom wordt vooral bepaald door onderscheid te maken tussen patiënten met:
- primair resectabele metastasen (doel van behandeling: curatie)
- primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen na voldoende respons op systemische therapie (doel van behandeling: curatie)
- permanent irresectabele metastasen (doel van behandeling: levensverlenging met behoud of verbetering van kwaliteit van leven)
In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt. Bij primair resectabele levermetastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie niet als standaard beschouwd. Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/III coloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.
Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en oxaliplatin of irinotecan met daaraan toegevoegd bevacizumab. Bij patiënten met een RAS-wild type tumor kan ook voor een anti-EGFR therapie worden gekozen in plaats van bevacizumab.
B-CAPOX
Medicament B-CAPOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg/kg |
i.v. |
1 |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
capecitabine |
1000 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen Maximaal 6 kuren oxaliplatin |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
Kuurtoelichting: B-CapOx (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
B-FLOX
Medicament B-FLOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg / kg |
i.v. |
1 |
5-FU |
425 mg/m2 |
oraal |
1,8 en 15 |
folinezuur |
20 mg/m2 |
i.v. |
1,8 en 15 |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
6 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
Kuurtoelichting: B-FLOX (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
B-FOLFOX
Medicament B-FOLFOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg/kg |
i.v. |
1 |
oxaliplatin |
85 mg/m2 |
i.v. |
1 |
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2 |
400mg/m2 400mg/m2 (bolus) |
i.v. |
1 |
5-fluorouracil |
2400mg/m2 |
i.v. |
Continu in 46 uur. |
Duur cyclus (dagen) |
14 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin. |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
Behandeling palliatief
Bij gemetastaseerd coloncarcinoom heeft het de voorkeur om een MSI-bepaling te laten verrichten en een coloncarcinoom mutatie status te bepalen. Indien patiënt een tumor heeft die MSI-high is dan heeft palliatieve immunotherapie meestal de voorkeur. De aanwezigheid van RAS/BRAF mutaties heeft meer consequenties voor de tweedelijnsbehandeling.
Bij permanent irresectabele metastasen kan naast combinatiechemotherapie met bevacizumab ook worden gekozen voor fluoropyrimidine monotherapie in combinatie met bevacizumab. De chemotherapie en bevacizumab wordt gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.
In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend.
Bij patiënten met gemetastaseerd darmkanker wordt aanvullend onderzoek verricht op tumormateriaal, de MSI status en onderzoek naar darmkanker-mutaties. Patiënten die geen mutaties hebben komen in aanmerking voor EGFR-gerichte therapie zoals cetuximab of panitumumab, tenzij de tumor rechtszijdig in het colon is gelokaliseerd, dan is er geen plaats voor EGFR gerichte therapie. Patiënten met BRAF mutatie komen in aanmerking voor een BRAF remmer gecombineerd met EGFR-gerichte therapie, bijvoorbeeld encorafenib met cetuximab, in dit geval is de lokatie van de darmtumor niet van belang. Patiënten die een MSI-high tumor hebben komen in aanmerking voor immunotherapie met pembrolizumab (checkpointremmer).
Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. Nieuwe middelen zoals regorafenib en aflibercept zijn niet positief beoordeeld door de commissie BOM en worden niet voorgeschreven.
Studies / Named Patient Programs bij gemetastaseerd coloncarcinoom
CAIRO IV
Deze studie onderzoekt de rol van resectie van de primaire tumor indien er geen of weinig symptomen zijn bij patiënten met synchrone irresectabele metastasen van darmkanker. Patiënten worden gerandomiseerd voor alleen systemische therapie of chirurgie gevolgd door systemische therapie. Patiënten die zijn gerandomiseerd voor systemische therapie kunnen wel chirurgie ondergaan bij bedreigende symptomen.
Zie voor meer informatie: www.dccg.nl/dccg-trials/cairo-4/
Deze studies is open in Sneek.
CAIRO V
Dit is een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met darmkanker met uitzaaiingen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische behandeling.
Update maart 2021: Vanaf nu kunnen alleen patiënten met een RAS/BRAF wildtype en linkszijdige tumor geïncludeerd worden in de CAIRO5. Wij willen u vragen om bij alle patiënten met colorectale levermetastasen die niet in één chirurgische sessie te reseceren zijn (geldt dus ook voor 2-stage resecties, vena porta embolisaties, RFA) te denken aan de CAIRO5 studie.
Deze studie is open in Leeuwarden en Sneek.
Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://dccg.nl/trial/cairo5
Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/577
ORCHESTRA
Deze studie onderzoekt of een combinatie met chemotherapie en lokale behandeling van de uitzaaiingen effectiever is in het bestrijden van de ziekte dan de standaardbehandeling met alleen chemotherapie. Onderzocht wordt:
Of toevoeging van een lokale behandeling van de uitzaaiingen de levensduur verlengt van patiënten bij wie de dikkedarm- of endeldarmkanker naar meerdere organen is uitgezaaid.
Toelichting
De lokale behandeling van de uitzaaiingen kan bestaan uit operatieve verwijdering, wegbranden (RFA: radio frequente ablatie), bestralen (SABR: stereotactisch ablatieve radiotherapie) en/of lokale chemotherapie (TACE: trans arteriële chemo-embolisatie) van de uitzaaiingen.
Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://dccg.nl/trial/orchestra
Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/428-orchestra-studie-dikkedarmkanker-endeldarmkanker
Deze studie is open in: Leeuwarden
ASPARIN-studie
Onderzoek naar een nieuwe aanvullende behandeling voor patiënten (45 jaar en ouder) met dikkedarmkanker die een operatie hebben ondergaan. Onderzocht wordt of dagelijks aspirine de overleving verbeterd.
Groep 1 neemt 5 jaar lang elke dag 1 tablet aspirine.
Groep 2 neemt 5 jaar lang elke dag 1 placebo-tablet.
Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://www.dccg.nl/trial/aspirin-trial
Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/552-aspirin-studie-dikkedarmkanker
Deze studie is open in: Drachten en Sneek
GIMICC
Een onderzoek naar darmflora van patiënten met vergevorderde darmkanker. Patiënten verzamelen ontlasting op 2 tijdspunten in de studie. Ook wordt er dan bloed afgenomen voor de studie.
Het doel van deze studie is het voorspellen van het effect van chemotherapie op darmkanker door bacteriën te onderzoeken die zich in de darm bevinden (de ‘darmflora’). Daarnaast proberen we aan de hand van de darmflora ook bijwerkingen van de chemotherapie te voorspellen en onderzoeken we het verband tussen veranderingen in de darmflora en het effect van de chemotherapie.
Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://ichgcp.net/nl/clinical-trials-registry/NCT03941080
Link voor patiënten: –
Deze studie is open in: Leeuwarden, Drachten, Sneek en Heerenveen
Standaardbehandelingen
B-CAPOX
Medicament B-CAPOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg/kg |
i.v. |
1 |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
capecitabine |
1000 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen Maximaal 6 kuren oxaliplatin |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
Kuurtoelichting: B-CapOx (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
B-FLOX
Medicament B-FLOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg / kg |
i.v. |
1 |
5-FU |
425 mg/m2 |
oraal |
1,8 en 15 |
folinezuur |
20 mg/m2 |
i.v. |
1,8 en 15 |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
6 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
Kuurtoelichting: B-FLOX (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
B-FOLFOX
Medicament B-FOLFOX |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg/kg |
i.v. |
1 |
oxaliplatin |
85 mg/m2 |
i.v. |
1 |
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2 |
400mg/m2 400mg/m2 (bolus) |
i.v. |
1 |
5-fluorouracil |
2400mg/m2 |
i.v. |
Continu in 46 uur. |
Duur cyclus (dagen) |
14 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin. |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd coloncarcinoom |
B-Capecetabine
Medicament B-Cap |
Dosis |
Route |
Dag |
bevacizumab |
7,5 mg/kg |
i.v. |
1 |
capecitabine |
2 d.d. 1250 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom, hoofd-hals carcinoom |
Kuurtoelichting: B-Capecitabine (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
Pembrolizumab
Medicament |
Dosis |
Route |
Dag |
Pembrolizumab |
200 mg |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit. Maximaal 35 cycli |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd microsatellite instabiel (MSI-high) colorectaal carcinoom |
2e lijn
Irinotecan
Medicament |
Dosis |
Route |
Dag |
irinotecan |
350 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal Cycli |
Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
colorectaal carcinoom |
FOLFIRI
Medicament FOLFIRI |
Dosis |
Route |
Dag |
irinotecan |
180 mg/m2 |
i.v. |
1 |
folinezuur |
200 mg/m2 |
i.v. |
1 |
5-Fluorouracil |
400 mg/m2 |
bolus |
|
5-fluorouracil |
2400 mg/m2 |
i.v. |
Continu in 46 uur. |
Duur cyclus (dagen) |
14 |
||
Aantal cycli |
Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit |
||
Emetogeniteitsklasse |
Kuurtoelichting: FOLFIRI (colon/rectum)
Verbonden toedienlijsten
CAPOX
Medicament CAPOX |
Dosis |
Route |
Dag |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
capecitabine |
2 d.d. 1000 mg/m2 |
p.o. |
1-14 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
8 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
Maag- en slokdarmcarcinoom, coloncarcinoom |
FLOX
Medicament FLOX |
Dosis |
Route |
Dag |
5-FU |
425 mg/m2 |
oraal |
1,8 en 15 |
folinezuur |
20 mg/m2 |
i.v. |
1,8 en 15 |
oxaliplatin |
130 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal cycli |
6 |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
M1 schema |
3e lijn bij wild-type RAS
Panitumumab
Medicament |
Dosis |
Route |
Dag |
panitumumab |
6 mg/kg |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
14 |
||
Emetogeniteitsklasse |
3e of 4e lijn
Irinotecan
Medicament |
Dosis |
Route |
Dag |
irinotecan |
350 mg/m2 |
i.v. |
1 |
Duur cyclus (dagen) |
21 |
||
Aantal Cycli |
Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
colorectaal carcinoom |
Lonsurf
Medicament |
Dosis |
Route |
Dag |
trifluridine + tipiracil |
35 mg/m2 2 x daags |
p.o. |
dag 1-5 en 8-12 elke 4 weken |
Duur cyclus (dagen) |
4 weken |
||
Aantal Cycli |
Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit |
||
Emetogeniteitsklasse |
|||
Indicatie(s) |
gemetastaseerd colonca, na progressie op (of intolerantie voor) 5FU, oxaliplatin en irinotecan |