Achtergrondinformatie

In 2019 werd bij ruim 13000 mannen de diagnose prostaatkanker gesteld. Meer dan de helft van de patiënten is bij diagnose ouder dan 70 jaar. Rond 60% van de mannen met prostaatkanker presenteert zich bij diagnose met gelokaliseerd prostaatkanker (T1-2 N0/x M0/x). Ongeveer 15% heeft bij diagnose gemetastaseerde ziekte.

De standaardbehandeling bij gevorderd of gemetastaseerd prostaatcarcinoom is androgeendeprivatietherapie (ADT). Dit bestaat uit chirurgische of chemische castratie met een GnRH-agonist. Hierbij wordt door de uroloog soms nog een androgeenreceptorblokker toegevoegd. Door het verlagen van de testosteronspiegel wordt de groei van hormoongevoelige prostaatkankercellen geremd.

Zie voor verdere achtergrondinformatie www.oncoline.nl.

Upfront palliatieve systeembehandeling in hormoonsensitief gemetastaseerd prostaatcarcinoom

Patiënten met een hormoonsensitief gemetastaseerd prostaatcarcinoom (HSPC) hebben winst in overall survival en progressie-vrije overleving door het toepassen van upfront systeembehandeling naast ADT. Patiënten die bij eerste presentatie al gemetastaseerd zijn kunnen worden verdeeld in hoog-volume gemetastaseerde ziekte (viscerale metastasen of ≥ 4 botmetastasen waarvan 1 of meer buiten de wervelkolom en het bekken) of laag-volume gemetastaseerde ziekte.

Voor hoog volume ziekte is het de afgelopen jaren duidelijk geworden dat vroeg starten van systemische therapie de voorkeur heeft boven wachten op progressie en dan uitbreiden systemische therapie.

Het toevoegen van 6 kuren docetaxel aan ADT geeft significante verlenging van de mediane overleving, wat is aangetoond in de CHAARTED studie (mannen met gemetastaseerd HSPC, naast docetaxel geen comedicatie verplicht) en in de STAMPEDE-studie (mannen met gemetastaseerd HSPC en hoog risico lokaal gevorderd HSPC, docetaxel met prednison 10 mg tot aan progressie). In de CHAARTED-studie betrof de mediane overleving 57.6 maanden in de docetaxel + ADT-groep versus 44 maanden in de ADT-groep en in de STAMPEDE-studie 81 versus 71 maanden. In de CHAARTED-studie was het voordeel in overall survival (OS) alleen evident in de hoog-volume gemetastaseerde ziekte. 

Abiratone is ook geregistreerd voor upfront systeembehandeling in de setting van HSPC, waarbij er dan dagelijks 1000 mg abiraterone met 5 mg prednison wordt gegeven tot aan progressie. In een vergelijkbare populatie als de eerder genoemde docetaxel-studies geeft abiraterone een vergelijkbare verlenging van OS en PFS.

Gezien het mogelijk langdurige gebruik van abiraterone moet bij het maken van de keuze rekening worden gehouden met de potentiele cardiovasculaire toxiciteit door abiraterone.

Recent onderzoek toont aan dat de meest effectieve behandeling voor hoog-volume gemetastaseerd hormoongevoelig prostaatcarcinoom bestaat uit direct starten van zowel ADT, docetaxel en abiraterone. In de PRIMA-studie bleek dat de mediane OS voor de combinatie ADT, docetaxel en abiraterone 5.7 jaar was vergeleken met een OS van 4.7 jaar voor alleen ADT en docetaxel.

De docetaxel en abiraterone moeten worden gestart binnen 6 weken na start ADT. Voorwaarde is wel dat patiënten voldoende fit zijn voor een dergelijke behandeling. Voor patiënten die niet fit genoeg zijn voor chemotherapie of die geen chemotherapie wensen kan alleen abiraterone worden gestart.

Enzalutamide in een dosering van 1 x daags 160 mg per os is ook geregistreerd voor upfront behandeling, echter niet in de combinatie met ook docetaxel. Enzalutamide is qua effectiviteit vergelijkbaar met abiraterone maar duurder. Voor patiënten die geen abiraterone kunnen verdragen, is enzalutamide een alternatief. Voordeel van enzalutamide is dat het niet gecombineerd hoeft te worden met prednison. Enzalutamide dient binnen 12 weken na start ADT te worden gestart. Ook patiënten die eerder in curatieve setting werden behandeld met resectie of radiotherapie en daarna adjuvante anti-hormonale therapie kregen kunnen worden behandeld met enzalutamide. De adjuvante anti-hormonale therapie dient dan wel meer dan 12 maanden tevoren aan start enzalutamide te zijn gestaakt. In de groep patiënten met secundair gemetastaseerd prostaatcarcinoom heeft gebruik van enzalutamide ook toegevoegde waarde in overall survival in de laag-volume groep. Enzalutamide wordt gegeven tot aan progressie.

Patiënten met laag-volume gemetastaseerd prostaatkanker (minder dan 4 botmetastasen of alleen lymfekliermetastasen) worden standaard behandeld met ADT. Inmiddels is er een overlevingsvoordeel aangetoond voor deze groep patiënten voor toevoeging van abiraterone (met prednison 5 mg 1dd), enzalutamide of apalutamide. Deze behandeling wordt gecontinueerd tot aan progressie. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht naar deze drie middelen in deze groep patiënten. Gezien de duidelijk lagere kosten van abiraterone heeft deze behandeling de voorkeur.
Deze patiënten kunnen in het MCL eventueel ook participeren in APA/ENZA-short studie. In deze studie worden patiënten behandeld met enzalutamide, waarbij er na 1 jaar behandeling wordt gerandomiseerd tussen stoppen (en herstart bij biochemische progressie) of continueren van de enzalutamide tot aan progressie.
Een alternatief voor bovenstaande behandelopties is radiotherapie op de prostaat. In de STAMPEDE-studie was er verbetering in de 3-jaarsoverleving van 73 naar 81% na radiotherapie bij laag volume gemetastaseerd prostaatkanker. Overigens werd er van deze behandeling in een HORRAD-studie geen overlevingswinst aangetoond.

Standaardbehandeling

Docetaxel 75 mg 6x (geen prednison)

Abiraterone 1000 mg per dag (1dd 5 mg prednison)

Enzalutamide 160 mg per dag

Palliatieve systeembehandeling in castratieresistent gemetastaseerd prostaatcarcinoom

Er is sprake van castratie-resistent gemetastaseerd prostaatcarcinoom (mCRPC) in geval van onderstaande bevindingen:

• Castratie serum waarden voor testosteron (testosteron <50 ng/dL of <1.7 nmol/L) alsmede ófwel
• Biochemische progressie: drie opeenvolgende stijgingen van PSA, met een minimaal interval van 1 week, resulterend in twee 50% toenames boven de nadir, met een minimale PSA >2 ng/mL, ófwel
• Radiologische progressie: twee of meer nieuwe laesies op een botscan of toename van een laesie volgens RECIST.

Wanneer er sprake is van mCRPC wordt de LHRH-behandeling gecontinueerd. Wanneer er naast de LHRH-behandeling ook nog androgeenblokkade wordt gegeven, dan wordt de laatstgenoemde gestaakt. Bij patiënten die alleen LHRH-behandeling kregen of alleen een orchidectomie hebben ondergaan, valt te overwegen eerst als behandeling androgeen receptor blokkade toe te voegen. Dit valt vooral te overwegen bij patiënten met biochemische progressie zonder symptomen. Hiervan is echter geen overlevingswinst aangetoond.

Er zijn meerdere eerstelijns systeembehandelingen beschikbaar voor patiënten met mCRPC. Als de patiënt ‘chemo-fit’ is, is de eerstelijnsbehandeling docetaxel (driewekelijks, maximaal 10 cycli, in combinatie met 2dd 5 mg prednison). Indien de patiënt in de hormoonsensitieve setting ook al docetaxel heeft ondergaan, wordt behandeling met docetaxel in de castratieresistente setting overwogen in geval er een reëel behandelinterval is geweest (meestal wordt >2 jaar aangehouden). Alternatieve opties voor docetaxel betreffen abiraterone (in combinatie met 2dd 5 mg prednison) of enzalutamide. Deze opties zijn bijvoorbeeld aan de orde bij patiënten die ‘chemo-unfit’, asymptomatisch of licht symptomatisch zijn. Bij patiënten met symptomatische botmetastasen zonder viscerale metastasen (lymfadenopathie tot ≤3 cm korte as wel toegestaan) is Radium-223 behandeling ook een optie.

Tweedelijns en hierna volgende systeembehandelingen kennen dezelfde opties als eerstelijns systeembehandelingen. Een extra systeembehandeling is cabazitaxel (in combinatie met 2dd 5 mg prednison). De keus voor een systeembehandeling wordt onder andere bepaald door de conditie/comorbiditeit van patiënt, de mate van progressie en symptomatologie en gegeven eerdere lijn systeembehandeling. Over het algemeen wordt het achtereenvolgens geven van abiraterone en enzalutamide (of andersom) niet geadviseerd, gezien de te verwachten kleine kans op respons. In geval van een somatische en/of kiembaanmutatie met BRCA1 of BRCA2 is behandeling met PARP-remmer olaparib een extra lijn systeembehandeling bij patiënten met een gemetastaseerd castratie-resistent prostaatcarcinoom. Deze mag worden ingezet na eerdere behandeling met enzalutamide of abiraterone.

Bij patiënten met mCRPC en botmetastasen is het advies ook te behandelen met denosumab danwel zoledroninezuur (in geval van nierfunctiestoornis voorkeur voor denosumab) ter preventie en verlagen van de kans op ‘skeletal related events’.

Standaardbehandeling

Docetaxel 75 mg 10x (met 2dd 5 mg prednison)

Enzalutamide 160 mg per dag

Abirateron 1000 mg per dag (met 2dd 5 mg prednison)

Cabazitaxel 20 mg 10x (met 2dd 5mg prednison)

-Radium-223 50 kBq/kg iv 6x  

Ondersteunende behandeling

Denosumab 120 mg subcutaan 1x per 4 weken

Zoledroninezuur 4 mg intraveneus 1x per 12 weken

Studies

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland