Achtergrondinformatie

Blaaskanker komt jaarlijks voor bij ongeveer 4.600 mensen in Nederland en viermaal zo vaak bij mannen als vrouwen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een niet-spierinvasieve (oppervlakkige, TaT1) en een spierinvasief (dieper groeiende, T2+) blaastumor. Weefseltypes zijn urotheelcelcarcinoom (90%), plaveiselcelcarcinoom (8%) en adenocarcinoom (2%). Deze richtlijn beperkt zich tot de behandeling van de T2+ spierinvasieve blaaskanker van alle weefseltypes. Er kan een behandeling nodig zijn van alleen operatie, operatie gecombineerd met chemotherapie en/of radiotherapie dan wel alleen chemotherapie en/of radiotherapie. Hieronder zijn de behandelingen genoemd en opgesplitst in curatief (d.w.z. met de opzet om te genezen) of palliatief (d.w.z. als geen genezing mogelijk is met de opzet om de tumor en/of uitzaaiingen zo lang mogelijk onder controle te houden). Neoadjuvante behandeling betreft een behandeling vooraf aan de in opzet curatieve cystectomie met als doel om de tumor te verkleinen en de kans op volledige verwijdering bij operatie te vergroten.

Zie ook:

Behandelingen curatief

De standaard curatieve behandeling is een cystectomie (blaasverwijderende operatie) met lymfklierdissectie. Patiënten ≤ 75 jaar met T2-T4a blaaskanker van alle weefseltypes zonder aanwijzingen voor lymfeklier- of afstandsmetastasen, die niet in aanmerking kunnen of willen komen voor cystectomie en met redelijk goede conditie WHO Performance Status 0-2 en creatinineklaring >25 ml/min, komen in aanmerking voor blaassparende chemoradiatie d.m.v. mitomycine/5-FU of cisplatine en radiotherapie. Dit is effectiever dan radiotherapie alleen. Er is geen plaats voor chemoradiatie met carboplatine. Patiënten met een tumor met lokale uitbreiding, veel comorbiditeit of slechte performance die niet in aanmerking komen voor chemoradiatie of cystectomie kunnen radiotherapie met ook nog een kans op genezing krijgen. Voor tumoren T1-2 <5 cm. valt blaassparende behandeling met brachytherapie te overwegen. De cT3 blaastumoren kunnen baat hebben bij preoperatieve radiotherapie.

Bij cT2-4N0M0 blaaskanker (urotheelcelcarcinoom) gaat de voorkeur uit naar neoadjuvante chemotherapie met 4 kuren cisplatine-gemcitabine of dose-dense MVAC. Indien patiënten niet fit genoeg zijn om cisplatine te ontvangen of de nierfunctie hiervoor te slecht is (kreatinine klaring < 60 ml/min) gaat de voorkeur uit naar directe cystectomie zonder neo-adjuvante chemotherapie. Het schema carboplatine-gemcitabine heeft geen bewezen meerwaarde in deze setting. Het is wel goed om te beseffen dat de absolute overlevingswinst van neo-adjuvante chemotherapie slechts 5% is in een meta-analyse en de ziektegerelateerde overlevingswinst 9%.

Indien patiënt een irresectabel blaaskanker waarbij na respons op chemotherapie een resectie verricht kan worden kan wel zowel cisplatine-gemcitabine als carboplatin-gemcitabine overwogen worden.

Bij cT2-4N+M0 blaaskanker is de meerwaarde van neoadjuvante chemotherapie niet bewezen en kan direct voor cystectomie worden gekozen. Hierover bestaat geen landelijke consensus en patiënten worden vanuit bijvoorbeeld het AvL wel verwezen voor neo-adjuvante chemotherapie bij T2-4N=M0 blaaskanker.

Het in de Friese ziekenhuizen meest gebruikte neoadjuvante schema is gemcitabine-cisplatine. Een alternatief is dose-dense MVAC, Criteria: cT2-T4a, creatinineklaring > 60 ml/min. WHO PS 0-1. Op CT na 2 kuren restadiering met CT thorax/abdomen. Indien geen lokale progressie cystectomie na minimaal 3 en maximaal 4 kuren.

Voor patienten die geopereerd zijn in verband met een urotheelcelcarcinoom van pyelum en/of ureter kan adjuvante chemotherapie worden overwogen indien pT2–T4 pN0–N3 M0 of pTx N1–3 M0. Dit verbetert de 3-jaars ziektevrije overleving van 46 naar 71% (de “Pout study”)

De behandeling bestaat uit 4 kuren cisplatine en gemcitabine en bij afgenomen nierfunctie 4 kuren carboplatine en gemcitabine. In deze studie lijkt de winst wel het grootst als cisplatine kan worden toegediend. De behandeling moet tenminste binnen 3 maanden na operatie worden gestart.

Standaardbehandelingen

Gemcitabine-cisplatine

Gemcitabine-carboplatine

DDMVAC + G-CSF

Kuurtoelichting niet toegevoegd.

Behandelingen palliatief

Palliatief kan radiotherapie gegeven worden bij pijnklachten. Eerste keus chemotherapie voor systemische controle van de tumor en/of uitzaaiingen i.v.m. minst toxische regime is gemcitabine-cisplatine (mediaan 14 maanden OS). Bij contra-indicatie voor cisplatine kan carboplatine-gemcitabine gegeven worden (mediaan 9 maanden OS). Drie- en 4 wekelijkse schema’s combinatie-chemotherapie zijn vergelijkbaar, bij het 4-wekelijkse schema wordt op dag 15 ook nog gemcitabine gegeven. Het 3-wekelijkse schema leidt tot meer therapietrouw en minder dosisreductie.

Patiënten die na 4-6 kuren palliatieve chemotherapie voor blaaskanker geen progressie hebben komen in aanmerking voor aanvullende immunotherapie met avelumab, 1 x per 2 weken. Deze behandeling geeft een mediane overlevingswinst van 7 maanden (14,3 vs 21,4 maanden). De behandeling wordt gecontinueerd tot progressie of totdat bijwerkingen ontstaan die leiden tot een onderbreking van 4 of meer weken van de behandeling.

Patiënten die niet fit genoeg zijn voor palliatieve platinumbevattende chemotherapie kunnen in aanmerking komen voor eerstelijns palliatieve immunotherapie mits de PDL-1 expressie verhoogd is, dit kan worden bepaald met de combined positivity score. Indien deze verhoogd is kan pembrolizumab worden toegediend of atezolizumab.

Als tweede lijn kan na een lang interval (>6 maanden) weer voor dezelfde kuur gekozen worden, bij geen persisterende toxiciteit (m.n. neuropathie) en goede WHO PS. Bij progressie na eerstelijns chemotherapie of indien patiënten niet in staat zijn om chemotherapie te ondergaan kan ook worden gekozen voor immunotherapie in de vorm van pembrolizumab. Deze behandeling wordt in het MCL verricht. Als tweedelijns behandeling kan ook nog gekozen worden voor chemotherapie zoals paclitaxel.

Behandeling in studieverband heeft de voorkeur en dient te worden nagegaan op de website van de Stichting Dutch Uro-Oncology Studygroup (http://www.stichtingduos.nl/).

Standaardbehandelingen

Gemcitabine-cisplatine

Gemcitabine-carboplatine

Avelumab

Optioneel tweedelijns behandeling

Paclitaxel

Pembrolizumab