Achtergrondinformatie

Nierkanker komt jaarlijks voor bij ongeveer 2000 mensen in Nederland. Genezing is mogelijk indien de tumor volledig verwijderd kan worden met operatie, dit dient altijd als eerste te worden nagegaan. Een beperkt lokaal recidief wordt in het algemeen opnieuw in opzet genezend gereseceerd. In sommige gevallen kan het zijn dat er sprake is van een solitaire uitzaaiing die resectabel is. Over het algemeen zal in dat geval resectie van de uitzaaiing worden verricht omdat langdurige overleving bij deze patiënten hierna mogelijk is en soms zelfs genezing. Als alternatief wordt op een solitaire metastase die niet goed resectabel is hoge dosis radiotherapie gegeven. Bij patiënten in een goede conditie met een lang ziektevrij interval na nefrectomie kan metastasectomie overwogen kan worden bij: een solitaire of goed te bereiken pulmonale metastase(n) dan wel resectabele solitaire of beperkte intra-abdominale metastase(n). Bij patiënten in een goede conditie met een partiële respons van een beperkt aantal metastase(n) na immuuntherapie kan metastasectomie overwogen worden.

Verder wordt bij uitzaaiingen op afstand in Nederland geen standaard palliatieve nefrectomie verricht met als doel tumorbulk weg te nemen en door immunogeen effect ervan tevens levensverlenging te bewerkstelligen, dit is namelijk niet bewezen. Bij hematurie uit de niertumor heeft embolisatie van de tumor de voorkeur. Bij pijnlijke uitzaaiingen kan radiotherapie of Radiofrequentie-ablatie (RFA) overwogen worden. Bij hersenmetastasen dient resectie, stereotactische en of whole brain radiotherapie overwogen te worden.

Indien er bij de palliatieve behandeling een goed effect is op de uitzaaiingen van de ziekte maar de niertumor zelf minder goed reageert op de behandeling kan een palliatieve nefrectomie overwogen worden.

De volgende informatie gaat over de systemische behandeling van nierkanker.  Systemische therapie wordt gegeven bij irresectabele tumoren en/of uitzaaiingen op afstand. Aangezien er dan geen genezing meer mogelijk is, is het een palliatieve behandeling. Het doel hiervan is om een zo lang mogelijke controle te houden over de groei van de tumor en uitzaaiingen en hiermee het leven te verlengen met zoveel mogelijk behoud van kwaliteit.

In geval van gemetastaseerd niercelcarcinoom wordt bij de mogelijke behandeling ervan onderscheid gemaakt tussen 3 verschillende prognostische groepen die worden geselecteerd op grond van de IMDC criteria. Daarbij kijken we naar de volgende risicofactoren:

• periode tussen stellen diagnose nierkanker en vaststellen van uitzaaiingen is korter dan 1 jaar
• karnofski performance score < 80%
• anemie
• hypercalciëmie
• verhoogd aantal neutrofiele granulocyten
• trombocytose

We onderscheiden dan 3 verschillende risicogroepen:

1. good prognosis, er is geen enkele risicofactor, mediane overlevingsduur is 43 maanden
2. intermediate prognosis, er zijn 1 of 2 risicofactoren, mediane overlevingsduur is 22 maanden
3. poor prognosis, er zijn 3 of meer risicofactoren, mediane overleving is 8 maanden

Bij de keuze van systemische behandeling in palliatieve setting wordt rekening gehouden met de prognostische groep. Volgens de landelijke richtlijn dient systemische behandeling van nierkanker in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden.

In overleg met de patiënt zal worden besloten of er tot een behandeling wordt overgegaan. Als de ziekte een rustig beloop heeft kan soms worden gekozen om eerst af te wachten. Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van uitgezaaid nierkanker, met name door de komst van immunotherapie. Met immunotherapie proberen we de eigen afweer van het lichaam aan te passen zodat de eigen lichaamscellen de kanker proberen te bestrijden. De medicijnen ipilimumab, nivolumab, en prembrolizumab vallen hier onder, het zijn infuusbehandelingen. Bijwerkingen van deze behandeling zijn steeds het gevolg van versterkte immuunrespons tegen goede eigen lichaamscellen en kunnen dan auto-immunziektes tot gevolg hebben zoals huidafwijkingen (dermatitis), diarree (colitis), leverontsteking (hepatitis), longontsteking (pneumonitis) en ontsteking endocriene organen (thyreoïditis of hypofysitis). Behandeling van deze bijwerkingen bestaat meestal uit hoge dosering prednison, maar voor elke bijwerking zijn er flow-schema’s waarin de behandelopties staan.

Daarnaast zijn er een groot aantal medicijnen (pillen) die werken als tyrosinekinaseremmers (TKI’s) en die meer invloed hebben op de bloedvatvorming van nierkanker. Deze medicijnen hebben andere mogelijke bijwerkingen zoals, verminderde smaak, vermoeidheid, diarree. Indien bijwerkingen optreden wordt de behandeling met pillen soms even onderbroken en wordt daarna de dosering verlaagd.

Bij de behandeling van uitgezaaid nierkanker kan soms gekozen worden voor behandeling met 2 vormen van immunotherapie gecombineerd, zoals de combinatie ipilumimab/nivolumab. Daarnaast kan ook gekozen worden voor een combinatie van immunotherapie (pembrolizumab of nivolumab) met een TKI.

Op dit moment is de standaardbehandeling van nierkanker in de ‘good prognosis group’ een behandeling met alleen een TKI, zoals  sunitinib, en pazopanib. De keuze voor één van deze medicijnen kan worden beïnvloed door de conditie van de patiënt, co-morbiditeit en comedicatie.  

De voorkeursbehandeling voor patiënten in zowel de ‘intermediate group’ en ‘poor prognosis group’ bestaat uit een combinatie van ipilumimab en nivolumab. Indien patiënten een auto-immuunziekte hebben of van zichzelf al prednison gebruiken dan is deze behandeling soms niet mogelijk en wordt er toch gekeken naar een behandeling met een TKI. Met name als er veel symptomen zijn en de ziekte snel progressief is kan ook worden gekozen voor een combinatie van immunotherapie met een TKI, zoals nivolumab/cabozantinib of pembrolizumab/axitinib

Voor alle behandelingen geldt dat de behandeling wordt gecontinueerd zolang er geen progressie van de ziekte is aangetoond en zolang de ziekte voldoende wordt verdragen. Voor patiënten die met immunotherapie worden behandeld geldt nu dat zij na 2 jaar in ieder geval stoppen met de behandeling, ook als er geen progressie is.

Indien er progressie is opgetreden na immunotherapie zal er gestart worden met een TKI. Indien er progressie is opgetreden nadat in de eerstelijn een TKI werd toegediend kan in de tweedelijn worden gestart met nivolumab. Voor de derde- en volgende lijn van behandeling komen alleen de TKI’s in aanmerking omdat dan al immunotherapie is geprobeerd. Eén van de opties is dan ook nog de combinatie lenvatinib/everolimus.

Volgens de landelijke richtlijn dient systemische behandeling van nierkanker in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden. Het MCL voldoet hieraan.

Zie verder: http://www.oncoline.nl/niercelcarcinoom

Standaardbehandelingen

Sunitinib

Pazopanib

Nivolumab – ipilumimab

Nivolumab – cabozantinib

Optioneel tweedelijns behandeling

Nivolumab

Deze behandeling dient geregistreerd te worden bij de WIN-O

Cabozantinib

Lenvatinib/Everolimus

Optioneel derdelijns behandeling en daarna

Indien in de tweede lijn behandeling met nivolumab werd toegepast kan in de derde lijn worden gekozen voor cabozantinib of lenvatinib/everolimus. Indien nog geen nivolumab is toegediend kan dit in de derde lijn worden toegediend. De daaropvolgende lijnen behandeling kunnen bestaan uit herhalen van bijvoorbeeld sunitinib als dit eerder effectief was of een van de andere werkzame tyrosinekinaseremmers. Dit is met name geschikt voor patiënten die een gunstige respons hebben gehad in eerdere behandellijnen.