Achtergrondinformatie

De diagnose epitheliaal ovariumcarcinoom wordt gesteld door de gynaecoloog. Indeling bij het epitheliale type ovariumcarcinoom gaat volgens de FIGO classificatie. De tumor wordt meestal in het 3^e of 4^e FIGO stadium vastgesteld. Epitheliaal ovariumcarcinoom laag risico is FIGO-stadium I t/m IIa en hoog risico is FIGO stadium IIb t/m IV. Iedere patiënt met deze diagnose heeft een verwijsindicatie voor somatische of als dit niet lukt genetische diagnostiek op BRCA1/2. Dit kan relevant zijn voor profylactische adviezen van de familie, maar ook voor de  behandeling van de patiënte zelf.

De gynaecoloog is hoofdbehandelaar en primair verantwoordelijk voor de oncologische registratie. Beleid vanaf diagnose t/m behandeling is conform afspraken gemaakt in het MCN (Managed Clinical Network) in de Noord Oost regio van Nederland, die weer afstemming heeft met landelijke afspraken. Conform MCN beleid worden alle patiënten besproken op de wekelijkse Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking. Hierbij is een internist-oncoloog als vertegenwoordiger van de Friese ziekenhuizen aanwezig. Aanmelding voor deze bespreking gaat in principe via de gynaecoloog, maar kan ook door een internist-oncoloog in overleg met gynaecoloog of radiotherapeut die bij deze bespreking betrokken zijn plaatsvinden.

Operaties voor primaire debulking of intervalchirurgie, al of niet met HIPEC behandeling, vinden niet in de Friese ziekenhuizen plaats, maar op de klinische afdeling gynaecologie-oncologie van het UMCG. De hoofdbehandelaar gynaecoloog is verantwoordelijk voor de eerste overdracht van gegevens. Indien er een indicatie is voor neo-adjuvante chemotherapie en beoordeling intervalchirurgie, dan wordt de informatie over bijwerkingen, fitheid patiënt en respons op de behandeling door de internist-oncoloog die de chemotherapie geeft rechtstreeks per brief doorgeven aan de gynaecoloog-oncoloog van het UMCG. De gynaecoloog-oncoloog van het UMCG bespreekt de patiënt in het MDO in het UMCG en is verantwoordelijk voor het bespreken van het plan met de patiënt. In die situatie, dat in het MDO van het UMCG besloten wordt dat de patiënt niet voor chirurgie in aanmerking komt en er sprake is van een palliatieve situatie, dan zal de gynaecoloog rechtstreeks met de internist-oncoloog afstemmen wie de informatie met de patiënt bespreekt. Dit om te voorkomen, dat een kwetsbare patiënt naar het UMCG gaat, terwijl er geen chirurgische behandeloptie is. Postoperatief communiceert de gynaecoloog-oncoloog in het UMCG weer rechtstreeks met de internist-oncoloog die de chemotherapie, al of niet gevolgd door een PARP-remmer, geeft. Afgesproken is dat indien een patiënt gaat starten met een PARP-remmer, dit in het Friese gynaeco-oncologie MDO besproken en vastgelegd wordt.

Indien er sprake is van een 1e of verder recidief epitheliaal ovariumcarcinoom, dan wordt de patiënt ook in de Friese gynaecologie-oncologie MDO besproken. Ook in deze situatie kan er sprake zijn van de combinatie van chemotherapie met chirurgie. Bij een platinumgevoelig recidief met respons op deze chemotherapie zonder en met een BRCA1 of 2 somatische of genmutatie en indicatie PARP-remmer dan wordt een patiënt weer besproken in het Friese MDO. Voor de follow up is afgesproken, dat patiënten na de medicamenteuze  behandeling terug gaan naar de gynaecoloog, waarbij een patiënt die behandeld wordt met een PARP-remmer na de primaire diagnose en behandeling nog niet terug gaat naar de gynaecoloog en nog 2 jaar door de internist-oncoloog gecontroleerd wordt. Op indicatie en niet routine gewijs kijkt de gynaecoloog in deze fase van de follow up mee. Dit is conform de afspraken van het MCN (Managed Clinical Network). Indien er geen operatieve opties zijn en er alleen palliatieve zorg met of zonder chemotherapie, dan zal het hoofdbehandelaarschap aan de internist-oncoloog overgedragen worden. Bij uitzondering is radiotherapie of hormonale/endocriene behandeling een zinvolle palliatieve optie.

Beoordeling voor deelname aan trials wordt besproken in de Friese gynaecologie-oncologie MDO en/of in het MDO gynaecologie UMCG.

Zie ook:

Behandelingen adjuvant/curatief

Voor FIGO stadium Ia en Ib wordt alleen bij niet goed gedifferentieerde tumoren ( graad II en III) en optimale debulking adjuvant 4 x carboplatine monotherapie gegeven. Voor FIGO stadium Ic t/m IV bestaat de curatieve behandeling uit de combinatie van chirurgie en chemotherapie. Het doel van chirurgie is een complete debulking. Dit betekent, dat de tumorresten na de operatie niet groter dan 1 cm mogen zijn. Chirurgie is meestal up-front en de chemotherapie wordt dan 6 x adjuvant gegeven en start tussen drie en vijf weken na de operatie. De 1^e keuze hierbij is carboplatine/paclitaxel. Bij FIGO stadium Ic-IV is cisplatine/cyclofosfamide een alternatief indien de patiënt bekend is met neuropathie, omdat paclitaxel dan gecontra-indiceerd is. Ook carboplatine/cyclofosfamide is een alternatief platinumhoudende chemotherapie. Na de adjuvante chemotherapie is het niet standaard om een CT-scan te verrichten. Ook CA-125 hoeft hierbij niet vervolgd te worden.

Bij incomplete primaire stadiering van een laag stadium ovariumcarcinoom is er discussie of adjuvante chemotherapie zinvol is. Eerder wordt dan voor een her-operatie gekozen, omdat de mogelijke winst van adjuvante chemotherapie ook het gevolg van onvolledige chirurgie kan zijn. Een goede stadiering is essentieel om over het type chemotherapie te beslissen. Indien er toch sprake was van onvolledige stadiering en wel besluit tot chemotherapie dan is de eerste keuze carboplatine/paclitaxel. Als alternatief wordt bij een laag stadium voor carboplatine monotherapie gekozen.

Als er primair twijfel is of een complete debulking haalbaar is wordt multidisciplinair gekozen voor neo-adjuvante platinumhoudende chemotherapie, gevolgd door zo mogelijk intervaldebulking en postoperatieve chemotherapie. 1^e keuze is hierbij ook carboplatine/paclitaxel. Bij FIGO stadium III-IV wordt bij uitzondering als eerste opstartkuur cisplatine/cyclofosfamide gebruikt om een snelle respons te bereiken. Hier is geen goed bewijs voor, maar de argumenten zijn kortere duur van neutropenie en trombopenie van dit schema t.o.v. paclitaxel/carboplatine en een 2^e cyclus kan daarom sneller dan na drie weken gegeven worden. Carboplatine/cyclofosfamide is ook een alternatief platinumhoudende chemotherapie. Evaluatie d.m.v. kliniek en CA-125 bij elke lab controle. CT onderzoek dient net voor de derde kuur te worden verricht. De operatie vindt bij voorkeur plaats 3-5 weken na de derde kuur. Indien geen chirurgie na de derde chemotherapie dan vindt er een nieuwe evaluatie plaats direct na de 4^e kuur. Afhankelijk van het multidisciplinaire overleg kan in bijzondere gevallen alsnog besloten worden tot intervalchirurgie 3-5 weken na de 4^e kuur. Chemotherapie wordt gestart 3-5 weken postoperatief en bestaat altijd uit 3 kuren.

Het is aangetoond dat intra peritoneale chemotherapie voor patiënten met FIGO stadium III ovariumcarcinoom (schema van Armstrong), die een complete of optimale debulking hebben ondergaan, waarbij de eventueel nog aanwezige intra peritoneale restlaesies ≤ 1 cm tot een betere ziektevrije en overall overleving leidt ten opzichte van de op dat moment geldende standaard: intraveneus cisplatin bevattende combinatietherapie. Intra peritoneale chemotherapie (IP) staat i.v.m. de toxiciteit echter ter discussie en wordt maar in een aantal centra in Nederland standaard aangeboden (NKI-AvL, UMCN). I.v.m. de aanzienlijke bijwerkingen ten gevolge van IP behandeling is buiten deze centra gekozen om de IP behandeling alleen in studieverband te geven.

In sommige situaties is er bij stadium III/IV hooggradig ovariumcarcinoom met respons op platinumhoudende chemotherapie een indicatie om adjuvant een PARP-remmer te gebruiken. Op dit moment de PARP-remmer Olaparib gedurende 2 jaar indien een BRCA-mutatie aanwezig is.

De behandeling met een PARP-remmer bij afwezigheid van een BRCA-mutatie staat zowel landelijk als internationaal onder discussie. Formeel kunnen patiënten dan na aangetoonde respons op chemotherapie worden behandeld met de PARP-remmer Niraparib gedurende 3 jaar. Maar de winst in deze situatie lijkt zeer beperkt en dit moet worden afgewogen tegen serieuze bijwerkingen van deze behandeling. Dit kan met patiënten besproken worden. Indien patiënten aanvullend met een PARP remmer behandeld worden blijft de internist-oncoloog de hoofdbehandelaar en wordt er wel zolang er sprake is van een actieve behandeling gecontroleerd met een CT-scan elke 6 maanden en 3 maandelijks lab op CA -125.

Na afloop van de chemotherapie of PARP-remmer wordt de patiënt qua hoofdbehandelaarschap overgedragen aan de gynaecoloog, die patiënt in een follow-up schema de jaren erna controleert. Hierbij is routine lab of een CT-scan niet geïndiceerd en de follow up bestaat uit klinische controle met op indicatie vaginale echografie.

Studies

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Standaardbehandelingen

Carboplatine/Paclitaxel

Cisplatine/Cyclofosfamide

Carboplatine

PARP-remmer Olaparib of Niraparib  adjuvant na platinumhoudende chemotherapie

Toelichting

Start 8 weken, na minimaal 4 en bij voorkeur 6 cycli carboplatine of carboplatine-paclitaxel, indien patiënte gerespondeerd heeft op de chemo ( CA-125 respons minimaal 90% indien geen BRCA-mutatie  en 50% indien wel een BRCA-mutatie, na incomplete debulking moeten resten < 2 cm op de postoperatieve chemotherapie geworden zijn, indien upfront geopereerd, dan moeten de resten na deze upfront operatie < 2 cm zijn). Er mag geen sprake zijn van anemie/myelodysplasie.  Het is een duur geneesmiddel. Mag in de eerstelijn – vierdelijn gestart worden zolang er sprake is van platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom, niet bij laaggradig ovariumcarcinoom.

Olaparib  wordt gebruikt indien  wel een BRCA-mutatie startdosis 2 x daags 250 mg per dag evt. verhogen naar 2 x daags 300 mg;  de dosis kan, op basis van bijwerkingen, worden verlaagd naar 2 x daags 200 mg  en zo nodig verder tot 2 x daags 100 mg.

Niraparib wordt gebruikt indien geen BRCA-mutatie. Startdosis 1 x daags 200 mg indien gewicht < 77 kg en 1 x daags 300 mg indien gewicht > 77 kg.

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij het ovariumcarcinoom kunnen worden onderscheiden in een recidief > 6 maanden na eerste behandeling = platinumgevoelig en een recidief < 6 maanden = platinumongevoelig. Daarnaast is het belangrijk om bij elke patiënt met hooggradig, sereus ovarium-, tuba-, of primair peritoneaal gerecidiveerd platinumgevoelige maligniteit te weten of er sprake is van een BRCA-1 of -2 genmutatie. Dit bepaalt de keuze van de 1^e recidief behandeling.

Behandeling bij het 1^e redicief:

Indien er geen BRCA 1/2 genmutatie is, dan zijn er bij een hooggradig ovariumcarcinoom meerdere opties tot behandeling. Er is geen directe voorkeur en beide schema’s hebben andere bijwerkingen. Carboplatine-paclitaxel of een ander platinumhoudende chemotherapie gevolgd door een PARP-remmer (niraparib, olaparib of rucaparib) tot progressie is bij het 1^e recidief een optie. Tijdens gebruik van de PARP-remmer voor het recidief 1x per 3 maanden CA 125 en CT-scan evaluatie. Als een PARP-remmer al eerder is gegeven, dan is het niet zinvol dit te herhalen. Daarnaast is het OCEAN schema een andere goede keus. Het OCEAN schema bestaat uit carboplatine-gemcitabine-bevacizumab (max. 10 cycli), gevolgd door onderhoudsbehandeling bevacizumab tot progressie. Winst van toevoeging van bevacizumab aan chemotherapie carboplatine en gemcitabine bij de behandeling van het platinumgevoelig bij gerecidiveerd ovarium carcinoom is aangetoond alleen bij het 1^e recidief. Er is een toename van de PFS (mediane PFS: 12,4 versus 8,4 maanden; HR: 0,484;95% CI: 0,388-0,605; P < 0,0001). De toxiciteit is hanteerbaar en bestaat voornamelijk uit hypertensie en proteïnurie. Let op: als er sprake is geweest van chirurgie, dan i.v.m. risico op gestoorde wondgenezing en/of fistelvorming interval tussen operatie en bevacizumab 6 weken laten zijn. Alternatief is een ander platinumhoudend schema zonder PARP-remmer (monotherapie carboplatine, carboplatine-liposomaal doxorubicine, carboplatine-gemcitabine) of supportive care.

Indien er wel een BRCA 1/2 genmutatie is, dan wordt gekozen voor het schema carboplatine/paclitaxel. Wanneer de patiënt op deze 6 kuren gerespondeerd heeft dan wordt gekozen voor een onderhoudsbehandeling met een PARP-remmer (niraparib, rucaparib of olaparib. Als een PARP-remmer al eerder is gegeven, dan is het niet zinvol dit te herhalen. Deze behandeling gaat door tot progressie of toxiciteit, als de patiënt ook tenminste een stabiele ziekte heeft onder de PARP-remmer. Evaluatie d.m.v. lichamelijk onderzoek en per kuur bloedonderzoek (bloedbeeld, chemie en CA 125) en na 3-4 cycli chemotherapie beeldvorming. Tijdens gebruik van de PARP-remmer voor het recidief 1x per 3 maanden CA 125 en CT-scan evaluatie.

Behandeling bij 2^e platinumgevoelige recidief:

Carboplatine-paclitaxel, gevolgd door een PARP-remmer (niraparib, rucaparib of olaparib) bij gerespondeerd ovariumcarcinoom als patiënten dit niet al bij de primaire behandeling of het eerste recidief hebben gekregen. Evaluatie d.m.v. lichamelijk onderzoek en per kuur bloedonderzoek (bloedbeeld, chemie en CA 125) en na 3-4 cycli chemotherapie beeldvorming. Tijdens gebruik van de PARP-remmer voor het recidief 1x per 3 maanden CA 125 en CT-scan evaluatie.

Carboplatine-liposomaal doxorubicine

Carboplatine-gemcitabine

Carboplatine

Supportive care

Behandeling bij 3^e en verdere platinumgevoelige recidief:

Carboplatine-paclitaxel. Evaluatie d.m.v. lichamelijk onderzoek en per kuur bloedonderzoek (bloedbeeld, chemie) en na 3-4 cycli chemotherapie CT-beeldvorming en CA 125.

Carboplatine-liposomaal doxorubicine

Carboplatine-gemcitabine

Carboplatine

Supportive care

Patiënten met een platinum-ongevoelige recidief tumor (recidief < 6 maanden na de laatste platinumhoudende chemotherapie) hebben 12% tot 15% kans op respons op niet platinum bevattende chemotherapie en 30% kans op stabiele ziekte. De tijd tot progressie voor deze patiënten ligt tussen de 12 tot 22 weken. Aan de chemotherapie kan bevacizumab toegevoegd worden en dit geeft t.o.v. chemotherapie alleen in het schema tot 3,3 maanden extra PFS en geeft geen extra OS (AURELIA studie). Er zijn naast supportive care meerdere schema’s mogelijk in verschillende lijnen:

Liposomaal doxorubicine met of zonder bevacizumab

Paclitaxel wekelijks met of zonder bevacizumab

Etoposide

Topotecan met of zonder bevacizumab

Gemcitabine

Cyclofosfamide

Endocriene behandeling kan bij recidief ovariumcarcinoom gegeven worden indien contra indicaties tegen chemotherapie of, gezien de beperkte toxiciteit, bij bijvoorbeeld oudere patiënten en met name bij patiënten die een rustig beloop van gerecidiveerd ovariumcarcinoom hebben en/of laaggradig ER of PR gevoelig ovariumcarcinoom. Hierbij wordt tamoxifen, anastrozol, letrozol of megestrolacetaat gebruikt.

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland.

Standaardbehandelingen platinum-gevoelig (recidief > 6 mnd.)

Carboplatine-Gemcitabine-Bevacizumab (Ocean)

Toelichting

1^e keus bij afwezigheid van BRCA1/2 somatische of genmutatie en platinumvrij interval > 6 maand. Volgende lijns optie  bij progressie na platinumhoudende chemotherapie en parpremmer en nog platinumvrij interval > 6 maand.

Carboplatine palliatief

Carboplatine/Paclitaxel palliatief

Toelichting

Voor carboplatine/paclitaxel wordt gekozen worden als een snelle respons nodig is en er nog geen neurotoxiciteit aanwezig is en voor monotherapie carboplatine indien neurotoxiciteit aanwezig is.

PARP-remmer Olaparib of Niraparib na platinumhoudende chemotherapie

Toelichting

Start 8 weken, na minimaal 4 en bij voorkeur 6 cycli carboplatine of carboplatine-paclitaxel, indien patiënte gerespondeerd heeft op de chemo. Er mag geen sprake zijn van anemie/myelodysplasie.  Het is een duur geneesmiddel. Mag in de 1e – 4e lijn gestart worden zolang er sprake is van platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom.

Olaparib startdosis 2 x daags 250 mg per dag evt. verhogen naar 2 x daags 300 mg;  de dosis kan, op basis van bijwerkingen, worden verlaagd naar 2 x daags 200 mg  en zo nodig verder tot 2 x daags 100 mg.

Niraparib startdosis 1 x daags 200 mg indien gewicht < 77 kg en 1 x daags 300 mg indien gewicht > 77 kg.

Tamoxifen

Standaardbehandelingen platinum-ongevoelig (recidief < 6 mnd.)

Liposomaal doxorubicine

Etoposide

Topotecan

Tamoxifen

Begeleidende behandelingen

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland.

Standaardbehandelingen

Dexamethason i.v.

Toelichting

In het kader van palliatief beleid. Bij dexamethason glucose controle. Bij dexamethason en NSAID of acetylsalicylzuur maagprofylaxe d.m.v. protonpompremmer starten.