Behandelingen (neo-)adjuvant

Stroomdiagram behandeling rectumcarcinoom primaire tumor

Alle patiënten met een nieuw gediagnosticeerd rectumcarcinoom dienen in een multidisciplinair oncologisch overleg besproken te worden. Op basis van de uitgebreidheid van de primaire tumor (T-status), afstand van de primaire tumor tot de mesorectale fascie (MRF), extramurale vasculaire invasie (EMVI) en aantal aangedane lymfeklieren (N-status) wordt het behandelplan bepaald.

 

Voor het vroeg stadium rectumcarcinoom (cT1-3bN0, extramurale invasie tot ≤5 mm, afstand tot de MRF >1 mm), dient chirurgie volgens TME principe zonder neoadjuvante radiotherapie te worden beschouwd als de standaard. Deelname aan klinische trials met neo-adjuvante behandeling met (chemo)radiotherapie is eventueel mogelijk, zeker als patiënt een wens tot een orgaansparende behandeling heeft.

 

Voor het intermediair stadium resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N1 of cT3c-dN0 met extramurale invasie >5 mm, afstand tot de MRF >1 mm) dient kortdurende preoperatieve bestraling (25 Gy in fracties van 5 Gy) voorafgaand aan TME chirurgie te worden overwogen. Het valt hierbij ook te overwegen om na afronden van de radiotherapie pas na 10-12 weken het behandelresultaat te evalueren en bij een complete klinische en radiologische respons een afwachtend beleid (wait-and-see) te voeren zonder directe TME chirurgie. Gezien de onzekerheid van het klinische N-stadium verdient het aanbeveling de voor- en nadelen van de neoadjuvante radiotherapie nadrukkelijk met de patiënt te bespreken.

 

Voor het lokaal vergevorderd rectumcarcinoom (cT4 en/of MRF+ en/of EMVI+ en/of N2 en/of extramesorectale pathologische lymfeklier) dient neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie te worden beschouwd als de standaard. Bij patiënten in goede klinische conditie kan ook een kort schema radiotherapie (5×5 Gy) gevolgd door 6 kuren CAPOX (RAPIDO-schema) kan worden overwogen.

 

Op basis van beschikbare data kan er geen eenduidige aanbeveling gedaan worden ten aanzien van het tijdsinterval tussen einde chemoradiotherapie en chirurgie. Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken.
Als alternatief voor chemoradiotherapie bij bijvoorbeeld hoge leeftijd of comorbiditeit kan een kort schema (25 Gy in fracties van 5 Gy) worden overwogen, met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

In tegenstelling tot het coloncarcinoom wordt bij het rectumcarcinoom geen overlevingswinst gezien van aanvullende chemotherapie. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat na de TME operatie het lang duurt voordat de aanvullende chemotherapie gegeven kan worden. Het is namelijk bekend bij het coloncarcinoom dat na de operatie te lang wachten met starten van de chemotherapie het overlevingsvoordeel ook verdwijnt.

Studiebehandeling (neo-)adjuvant

Titel: Can we Save the rectum by watchful waiting or TransAnal microsurgery following (chemo)Radiotherapy versus Total mesorectal excision for early REctal Cancer?

 

Doel: Om te onderzoeken in welke mate er een orgaansparende behandeling kan worden bereikt bij zowel een kort schema radiotherapie als chemoradiotherapie voor het vroeg stadium rectumcarcinoom

 

Opzet: Multicenter gerandomiseerde fase-3 trial. Patiënten kunnen allereerst kiezen tussen orgaansparende behandeling of standaard TME chirurgie. Patiënten die kiezen voor een orgaansparende behandeling worden gerandomiseerd tussen kort schema radiotherapie (5×5 Gy) of lang schema chemoradiotherapie. 

 

In- en exclusiecriteria: Histologisch bewezen T1-3bN0M0 (EMVI-/MRF-) niet-mucineus rectumcarcinoom met een maximale tumor diameter van 40 mm. Een anterieure tumor locatie boven de peritoneale reflectie is niet toegestaan. DPD-deficiëntie is niet toegestaan. 

 

Primaire eindpunt: Percentage patiënten met succesvolle orgaanpreservatie 30 maanden na starten van de (chemo)radiotherapie. 

 

Open centra: Medisch Centrum Leeuwarden

Standaardbehandelingen (neo-)adjuvant

Zie ook: Colorectaal carcinoom (CRC) – richtlijn

 

De afstand tot de MRF van het primaire rectumcarcinoom is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.

Capecitabine i.c.m. radiotherapie

Medicament	Dosis	Route	Dag
Capecitabine	2 x daags 825 mg/m2	p.o.	alleen op bestralingsdagen
Duur cyclus (dagen)	35 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	Neo-adjuvant bij operabel lokaal uitgebreid rectumcarcinoom

Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen

Stroomdiagram behandeling bij synchroon naar de lever gemetastaseerd (liver-only) rectumcarcinoom met primaire tumor nog in situ

 

Stroomdiagram behandeling bij metachroon naar de lever gemetastaseerd (liver-only) rectumcarcinoom, waarbij de primaire tumor reeds behandeld is

De keuze van systemische therapie bij het naar de lever gemetastaseerd rectumcarcinoom wordt vooral bepaald door de resectabiliteit van de levermetastasen en resectabiliteit van eventuele primaire tumor die nog in situ is.  De keuze voor de aangewezen behandeling wordt per patiënt gemaakt in het multidisciplinair overleg, waarbij bovenstaande stroomdiagrammen (figuur 2 en 3) als handvatten kunnen dienen.

 

In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt.
Indien patiënt levermetastasen heeft en een (lokaal uitgebreid) rectumcarcinoom kan behandeling volgens het M1 schema worden overwogen. Patiënten krijgen dan eerst 5 x 5 Gy radiotherapie en starten dan ongeveer 2 weken later met Capecitabine, Oxaliplatin en Bevacizumab (CAPOX-B). Na 3 en 6 kuren evaluatie en ook steeds bespreking in het MDO om juiste moment van chirurgie te bepalen. Indien het de bedoeling is dat patiënten direct na de chemotherapie worden geopereerd dan moet de laatste bevacizumab niet worden toegediend.

 

Bij primair resectabele levermetastasen wordt neo-adjuvante chemotherapie alleen gegeven als er een groot aantal levermetastasen of als er een snel recidief is na eerdere lokale behandeling. Adjuvante chemotherapie na lokale behandeling van levermetastasen heeft geen rol.

Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en oxaliplatin en/of irinotecan met daaraan toegevoegd bevacizumab (CAPOX-B of FOLFOXIRI-B), afhankelijk van leeftijd, fitheid en comorbiditeit van patiënt.

B-CAPOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
capecitabine	1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen Maximaal 6 kuren oxaliplatin
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

B-FLOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg / kg	i.v.	1
5-FU	425 mg/m2	p.o.	1, 8 en 15
folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FOLFOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
5-fluorouracil	2400 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

B-FOLFOXIRI

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
folinezuur 5-Fluorouracil	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
irinotecan	165 mg/m2	i.v.	1
5-fluorouracil	3200 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

Kuurtoelichting volgt. 

Behandelingen adjuvant

Toelichting

Er is onvoldoende bewijs voor adjuvante behandeling met chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

Behandeling palliatief

Palliatieve behandelopties bij gemetastaseerd (colo)rectaalcarcinoom, waarbij er geen opties zijn voor lokale behandeling

Bij permanent irresectabele metastasen kan naast combinatiechemotherapie met bevacizumab ook worden gekozen voor fluoropyrimidine monotherapie in combinatie met bevacizumab. De chemotherapie en bevacizumab wordt gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.

 

Voorafgaand aan starten van systemische therapie verdient het de voorkeur om diagnostiek naar MMR-status (MSI), BRAF- en RAS-mutatie status te verrichten. Dit heeft voor de eerstelijnsbehandeling in het geval van MMR-status direct consequenties, want dan is namelijk bij een MMR-deficiënte tumor behandeling met pembrolizumab aangewezen. De BRAF- en RAS-mutatiestatus hebben, afgezien van mogelijke studiebehandeling met BRAF-gemuteerde tumoren, geen directe consequenties voor de eerstelijnsbehandeling. Maar bij BRAF-gemuteerde tumoren moet men beducht zijn op snelle progressie, waarbij er op dat moment eventueel snel overgestapt kan worden naar een tweedelijnsbehandeling met doelgerichte therapie met encorafenib + cetuximab.

 

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie van 5-FU met irinotecan (FOLFIRI) worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend of als eerste progressie > 6 maanden na laatste oxaliplatin heeft plaatsgevonden. .
Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart. Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. Nieuwe middelen zoals regorafenib en aflibercept zijn niet positief beoordeeld door de commissie BOM en worden niet voorgeschreven.

Studies / Named Patient Programs

ORCHESTRA

Titel: A randomized international multicenter clinical trial for patients with multi-organ, colorectal cancer metastases comparing the combination of chemotherapy and maximal tumor debulking versus chemotherapy alone.

 

Doel van de studie: De meerwaarde van maximale tumordebulking toegevoegd palliatieve chemotherapie beoordelen bij patiënten met gemetastaseerd colorectaalcarcinoom die niet meer in aanmerking komen voor lokale curatieve behandelingen.

 

Opzet studie: Gerandomiseerde internationale multicenter fase-3 trial 

 

Belangrijkste in- en exclusiecriteria: Indicatie voor eerstelijns palliatieve chemotherapie (CAPOX/FOLFOX+/-bevacizumab). 80% van aantal en bulk van metastasen moet lokaal behandelbaar zijn.

 

Primaire eindpunt(en): Overall survival

 

Open centra: Medisch Centrum Leeuwarden

1^e lijns behandeling

Standaardbehandelingen

B-CAPOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
Bevacuzimab	7,5 mg / kg	i.v.	1
Capecitabine	2 x daags 1000 mg/m2	p.o.	1-15
Oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	M1 schema

B-FLOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
Bevacuzimab	7,5 mg / kg	i.v.	1
5-FU	425 mg/m2	p.o.	1,8 en 15
Folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
Oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	M1 schema

B-FOLFOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
foliumzuur 5-Fluorouracil 400 mg/m2	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
5-fluorouracil	2400 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

B-capecitabine

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
capecitabine	2 x daags 1250 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom, hoofd-halscarcinoom

B-FOLFOXIRI

Medicament	Dosis	Route	Dag
bevacizumab	7,5 mg/kg	i.v.	1
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
folinezuur 5-Fluorouracil	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
irinotecan	165 mg/m2	i.v.	1
5-fluorouracil	3200 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

Kuurtoelichting volgt. 

FOLFOXIRI

Medicament	Dosis	Route	Dag
oxaliplatin	85 mg/m2	i.v.	1
folinezuur 5-Fluorouracil	400 mg/m2 400 mg/m2 (bolus)	i.v.	1
irinotecan	165 mg/m2	i.v.	1
5-fluorouracil	3200 mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd rectumcarcinoom

Kuurtoelichting volgt. 

Pembrolizumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
Pembrolizumab	200 mg	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	MMR-deficiënt CRC

2^e / 3e/ 4e lijns behandeling

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Toelichting

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden.

In de tweede lijn kan opnieuw CAPOX of FLOX worden gegeven bij een PFS van minimaal 6 maanden en acceptabele rest-toxiciteit (m.n. polyneuropathie).

 

In de tweede lijn kan opnieuw CAPOX of FLOX worden gegeven bij een minimaal interval van 6 maanden tussen de laatste toediening van oxaliplatin en de eerstvolgende progressie en acceptabele rest-toxiciteit (m.n. polyneuropathie).

Irinotecan

Medicament	Dosis	Route	Dag
Irinotecan	350 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	14
Emetogeniteitsklasse	3
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	colorectaal carcinoom

FOLFIRI

Medicament	Dosis	Route	Dag
irinotecan	180 mg/m2	i.v.	1
folinezuur	200mg/m2	i.v.	1
5-Fluorouracil	400 mg/m2	bolus
5-fluorouracil	2400mg/m2	i.v.	Continu in 46 uur.
Duur cyclus (dagen)	14
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)

CAPOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
Oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Capecitabine	2 x daags 1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	8
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom

FLOX

Medicament	Dosis	Route	Dag
5-FU	425 mg/m2	oraal	1,8 en 15
folinezuur	20 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
Oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	colorectaal carcinoom

Encorafenib+cetuximab

Medicament	Dosis	Route	Dag
Encorafenib	300 mg 1dd	oraal	continu
Cetuximab	500 mg/m2	i.v.	1 en 15
Duur cyclus (dagen)	28
Aantal cycli	Tot progressie of onacceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	BRAF-V600E gemuteerd colorectaal carcinoom

Kuurtoelichting volgt. 

Panitumumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
Panitumumab	6 mg/kg	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	14
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)

Irinotecan (indien niet eerder)

Medicament Irinotecan	Dosis	Route	Dag
Irinotecan	350 mg/m2	i.v.	1
Duur cyclus (dagen)	14
Emetogeniteitsklasse	3
Aantal cycli	6
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	colorectaal carcinoom

CAPOX (indien niet eerder of lang ziektevrij interval)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Oxaliplatin	130 mg/m2	i.v.	1
Capecitabine	2 x daags 1000 mg/m2	p.o.	1-14
Duur cyclus (dagen)	21
Aantal cycli	8
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom

Trifluridine/tipiracil (Lonsurf)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Trifluridine/tipiracil	2 x daags 35 mg/m2	oraal	dag 1-5 en 8-12
Duur cyclus (dagen)	28
Aantal cycli	Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Maagcarcinoom, oesofaguscarcinoom of coloncarcinoom