Behandelingen neo-adjuvant/curatief en adjuvant/curatief

De curatieve behandeling mammacarcinoom bestaat uit een locoregionale behandeling en een systemische behandeling. Bij de systemische behandeling wordt al bij diagnose en in de preoperatieve mammacarcinoombespreking eerst nagedacht of er voor de locoregionale behandeling een indicatie is voor neo-adjuvante systemische behandeling. De indicatie adjuvante systeemtherapie wordt in de postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking definitief vastgelegd en bespreking en uitvoering valt onder hoofdbehandelaarschap internist-oncoloog.

Neo-adjuvant

Neo-adjuvante systemische therapie

Bij neo-adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Het effect op ziektevrije overleving en totale overleving is niet verschillend. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen en daarmee een borstsparende behandeling mogelijk te maken. Er kan ook een consequentie m.b.t. behandeling okselklieren uit voortvloeien. Het compleet verdwijnen van de tumor en/of lymfeklieren wordt als gunstig gezien.

Verder wordt de term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken chirurgie en maximale lokale behandeling.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium II

• Neo-adjuvante systemische therapie bij stadium II mammatumoren wordt alleen gegeven als er ten tijde van de diagnose al een indicatie bestaat voor systemische therapie. Dit is bij N⁺, tumoren > 2 cm, HERpos of triple negatief.
• Op histologisch biopt: bepalen van ER- en PR-receptoren en HER.
• Preoperatief nauwkeurig vastleggen van de initiële tumorgrootte en uitbreiding door middel van MRI scan. Screening op afstandsmetastasen d.m.v. PET CT scan bij N+ of grotere (cT3, cT4) N0 tumoren of op indicatie van het mammateam. Echo oksel wordt ook standaard gedaan en indien suspecte lymfeklieren (LK) hierbij cytologie LK oksel.
• Zaadmarkering tumor voor start van de chemotherapie en indien okselklieren klinisch en bij echo negatief: Schildwachtklier (SWK) procedure postoperatief. Als de lymfeklieren positief zijn dan ook zaadmarkering van de okselklier voor start van de chemotherapie.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium III

Neoadjuvante systemische therapie is geïndiceerd bij locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom (stadium III).

• Keuze van de systemische therapie is conform bij stadium II
• cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen

Neo-adjuvante doelgerichte therapie/anti HER behandeling i.c.m. chemotherapie

De neo-adjuvante behandeling is verschillend van de adjuvante behandeling. Naast het doel overlevingswinst net als in de adjuvante situatie is een ander belangrijk doel een complete respons te halen en wordt neo-adjuvant meer chemotherapie en 2 anti-HER middelen gegeven. Anti-HER behandeling wordt ook wel doelgerichte behandeling genoemd (de term immunotherapie wordt ook wel gebruikt, maar deze is strikt genomen niet correct). Een deel van de chemotherapie en van de anti-HER behandeling wordt voor de operatie gegeven. De chemotherapie voor de operatie bestaat uit 18 x paclitaxel i.c.m. 9 x carboplatin. De anti-HER behandeling voor de operatie bestaat uit 9 x pertuzumab en 9 x trastuzumab (cyclus 1 x per 3 weken). Na de chemotherapie en na de operatie gaat de anti-HER behandeling met alleen trastuzumab tot totaal 1 jaar trastuzumab door indien er na de operatie in het weefselonderzoek een complete respons van tumor en/of okselklieren aangetoond is (dit heet ypCR).

Indien er geen ypCR is aangetoond wordt na de operatie doorgegaan met TDM1 i.p.v. trastuzumab alleen. TDM1 is een combinatie van trastuzumab en een mild chemotherapiemiddel. De totale duur trastuzumab is 1 jaar.

Let op: HER wordt in deze 70+ groep niet standaard bepaald. Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Adjuvant/curatief

Adjuvante systemische therapie

De systemische middelen zijn grotendeels hetzelfde als bij neo-adjuvante systemische therapie en hebben hetzelfde effect op ziektevrije en totale overleving. Bij de bespreking van het behandelvoorstel met de patiënt en familie wordt tot leeftijd 70 jaar standaard gebruik gemaakt van predict, een programma wat de prognose zonder en met adjuvante behandeling voorspelt en als de patiënt dit wil wordt deze prognostische informatie gedeeld.

Patiënten met mammacarcinoom komen postoperatief in aanmerking voor adjuvante chemotherapie als er op 10 jaar ziektevrije > 10% en totale overleving absoluut > 3% winst te halen is. Hiervoor zijn landelijke criteria opgesteld.

Er kan op indicatie aanvullend een genexpressieprofiel zoals de Mammaprint® overwogen worden, indien er een indicatie en patiënten motivatie is voor adjuvante chemotherapie. Een mammaprint is niet van toegevoegde waarde als de indicatie tot behandeling al sterk genoeg is en dit is het geval bij HER-expressie ongeacht ER-pos of ER-negatief. 

Adjuvante doelgerichte therapie/anti HER behandeling i.c.m. chemotherapie

De behandeling is adjuvant anders dan het neo-adjuvante schema. Adjuvant wordt er minder chemotherapie en niet 2, maar 1 anti-HER middel gebruikt. Het intensievere  neo-adjuvante schema heeft in de adjuvante setting geen bewezen voordeel.

Bij HERpos tumor ≥ T1b (0,5-1 cm) wordt, ongeacht andere kenmerken, behandeling geadviseerd met 12 x paclitaxel + trastuzumab -12 x trastuzumab en bij tumoren > 3 cm N0 of N1 is het advies 4 x AC-12 x paclitaxel + trastuzumab -12 x trastuzumab. Bij patiënten > 70 jaar kan deze behandeling ook overwogen worden.

Let op: HER wordt in deze 70+ groep niet standaard bepaald. Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Timing en volgorde

Chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie timing en volgorde

Het is belangrijk dat de behandelingen op elkaar aansluiten. Na neo-adjuvante behandeling wordt de operatie > 2 en < 5 weken na de laatste chemotherapie gepland. Anti HER doelgerichte therapie kan rond operatie of bestraling door gepland worden.

Bij adjuvante endocriene therapie wordt de behandeling adjuvant < 5 weken vanaf de operatiedatum gestart. Dit kan gecombineerd worden met bestraling.

Bij N0 volgt postoperatief eerst een geïndiceerde bestraling en daarna start de anti HER doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie > 2 en < 5 weken gerekend vanaf de laatste bestralingsdatum.

Bij N+ start na de operatie en voor de bestraling de anti HER doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie < 5 weken gerekend vanaf de laatste operatiedatum.

Indien er na de neo-adjuvante chemotherapie geen complete respons opgetreden is bij de operatie en er is reden tot radiotherapie en waarbij de anti HER doelgerichte therapie trastuzumab vervangen wordt door chemotherapie i.c.m. anti HER doelgerichte therapie in de vorm van TDM-1, dan kan dit postoperatief tegelijk met de bestraling en de adjuvante endocriene therapie starten.

Radiotherapie en chemotherapie of anti HER doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie interactie qua bijwerkingen

Adjuvante immunotherapie/doelgerichte therapie i.c.m chemotherapie wordt bij N+ voor de radiotherapie en bij N0 na de radiotherapie gestart. Het is belangrijk dat er minimaal 2 tot 3 weken zit tussen einde bestraling bij borstsparende behandeling en start immunotherapie/doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie, maar conform de richtlijnen van de NBCA wel < 5 weken. De NBCA heeft deze indicator vanaf 2014 verruimd en als volgt gedefinieerd: “Percentage patiënten met een wachttijd van ≤ 5 weken tussen radiotherapie en aanvang adjuvante chemotherapie”. Er wordt bij de bestraling namelijk een hypofractioneringsschema met geïntegreerde boost bij borstsparende behandeling, gegeven wat betekent dat in 3 à 4 weken een hoge dosis op de gehele mamma wordt gegeven. De acute toxiciteit ontstaat meestal aan het einde of in de week na de laatste bestraling. Te vroeg starten met chemotherapie kan een flare-up geven van deze radiatie-toxiciteit, wat kan leiden tot meer fibrose van de mamma. Omgekeerd kan wel kort na de chemotherapie gestart worden met bestraling qua verwachte bijwerkingen, maar wordt ook hier starten met bestraling 2-5 weken na de laatste datum van de gegeven chemotherapie aangehouden.

Kuren curatief

PTC-Pertuzumab – na de operatie ypCR Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1 + 8
carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
trastuzumab +   pertuzumab	6 mg/kg of 600 mg 420 mg	i.v. s.c. i.v.	1   1
trastuzumab	6 mg/kg of 600 mg s.c.	i.v. s.c.	1
Aantal cycli/cyclusduur	9 x paclitaxel dag 1 + 8, 1 x per 21 dagen + 9 x carboplatin, 1 x per 21 dagen + 17 x trastuzumab per 21 dagen + 9 x pertuzumab, 1 x per 21 dagen voor de operatie. Trastuzumab na de operatie indien bij de operatie ypCR tot totaal 1 jaar.
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) (paclitaxel-carboplatin)  minimaal (risico < 10%) (trastuzumab en pertuzumab)
Indicatie(s)	neo-adjuvant ERnegHERpos ypCR en ERposHERpos ypCR. Oligometastasen
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

 

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8 mg/ kg, s.c. trastuzumab hoeft niet opgeladen.

Opladen pertuzumab 1^e kuur 840 mg i.v.

Duur trastuzumab (alleen en in TDM1) is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

 

PTC-Pertuzumab – na de operatie geen ypCR TDM1

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1 + 8
carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
trastuzumab +   pertuzumab	6 mg/kg of 600 mg 420 mg	i.v. s.c. i.v.	1   1
TDM1 trastuzumab-emtansine	3,6 mg/kg	i.v.	1
Aantal cycli	9 x paclitaxel dag 1 + 8, 1 x per 21 dagen + 9 x carboplatin, 1 x per 21 dagen + 17 x trastuzumab per 21 dagen + 9 pertuzumab, 1 x per 21 dagen voor de operatie. TDM1 na de operatie doorgaan tot totaal 1 jaar indien geen ypCR.
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) paclitaxel-carboplatin minimaal (risico < 10%) trastuzumab en pertuzumab laag (risico 10-30%) TDM1
Indicatie(s)	neo-adjuvant ERnegHERpos ypCR en ERposHERpos ypCR
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

 

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8 mg/ kg, s.c. trastuzumab hoeft niet opgeladen.

Opladen pertuzumab 1^e kuur 840 mg i.v.

TDM1 na de operatie < 12 weken starten. Aantal kuren wordt bepaald door aantal neoadjuvant gegeven trastuzumab kuren. Duur trastuzumab (allleen en in TDM1) is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

 

TDM1

Medicament	Dosis	Route	Dag
TDM1 trastuzumab-emtansine	3,6 mg/kg	i.v.	1
Aantal cycli	totaal 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant ERnegHERpos ypCR en ERposHERpos ypCR

Kuurtoelichting: TDM1 (mamma)

 

Toelichting

Doelgerichte behandeling gecombineerd met chemotherapie in 1 medicament.

Let op TDM1 wordt ook neoadjuvant postoperatief gebruikt indien er na de operatie geen ypCR is behaald

Kuren Adjuvant curatief

AC-Paclitaxel-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
paclitaxel + trastuzumab	80 mg/m2/week en 6 mg/kg/ 21d of 600 mg sc per 21 dagen	i.v. i.v. of s.c.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg s.c. per 21 dagen	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	4 x AC 1 x per 21 dagen + 12 x paclitaxel 1 x per 7 dagen + trastuzumab 17c 1 x per 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) (AC) en minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant HER-positief

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8 mg/kg. Sc trastuzumab hoeft niet opgeladen. Duur trastuzumab is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

Adriamycine-cyclofosfamide (AC) wordt standaard 2 wekelijks (dose dense) gevolgd door G-CSF en kan als alternatief 3 wekelijks gegeven worden.

Paclitaxel-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel + trastuzumab	80 mg/m2/week en 6 mg/kg/21 dagen of 600 mg sc per 21 dagen	i.v. i.v. of s.c.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21dgn of 600 mg sc  per 21 dagen	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	12 x paclitaxel 1 x 7 dagen + trastuzumab 17 x trastuzumab 1 x per 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant HER-positief

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur. Sc trastuzumab hoeft niet opgeladen. Duur trastuzumab is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

Behandelingen lokaal recidief

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het belangrijk om eerst naar de lokale situatie te kijken in samenspraak met chirurg en radiotherapeut. Er moet altijd stadiëringsonderzoek worden verricht, omdat een lokaal recidief een situatie is, waarbij de prognose ongunstiger is dan bij een primair mammacarcinoom. Hiervoor moet specifiek aandacht zijn en specifiek met de patiënt besproken worden. Een 2^e mammacarcinoom in de zelfde borst of in de andere borst is geen lokaal recidief. 

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het net als bij de neo-adjuvante en adjuvante behandeling belangrijk gebruik te maken van tumorkenmerken, waarvan wel of niet oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR)-gevoelig en wel of niet HER/neu-positief momenteel de belangrijkste tumorkenmerken zijn. Bij de keuze is ook direct belangrijk man-vrouw en of vrouwen pre- of postmenopauzaal zijn. Verder is bij sommige behandelingen ook informatie over wel/niet hebben van de genetische mutatie BRCA-1 of BRCA-2 belangrijk.

De diagnostiek en behandeling wordt vastgesteld in het preoperatieve of postoperatieve multidisciplinaire overleg borstkanker (MDO mammabespreking). Bij diagnostiek wordt gekeken naar klinische aspecten, beeldvorming, pathologie en aspecten die een behandelvoorstel kunnen bepalen. Behandeling kan bestaan uit chirurgie, oncoplastische chirurgie, radiotherapie met of zonder hyperthermie, medicamenteuze- en ondersteunende behandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de locoregionale en systemische therapie. Er wordt gekeken naar erfelijkheid en genetische aspecten en mogelijkheden m.b.t. studiedeelname.

Pre- en/of postoperatieve beoordeling vindt plaats door de radioloog, mammachirurg en radiotherapeut en op indicatie plastisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeutisch centrum met hyperthermie behandelmogelijkheden en geneticus.

Bij een lokaal recidief wordt er na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie.

De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan uit combinaties van chemotherapie, monoclonale antilichamen (immunotherapie), proteinekinaseremmers (doelgerichte therapie), ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden. Bij een lokaal recidief wordt gesproken van secundair adjuvante systeemtherapie.

De internist oncoloog denkt mee vanaf diagnose recidief mammacarcinoom m.b.t. onderzoek en mogelijkheden van de systemische behandeling: wel of niet neo-adjuvant of secundair adjuvant, palliatief: gemetastaseerd, begeleidende behandelingen en mogelijkheden studiedeelname of named patient programs.

Standaardbehandelingen

Bij neo-adjuvante of adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij neo-adjuvante of adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen. De term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken chirurgie en maximale lokale behandeling. Bij een lokaal recidief wordt er na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. M.b.t. systeemtherapie is het belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair neo-adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief, dit voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Neoadjuvante chemotherapie/ anti Her behandeling bij lokaal recidief

Behandeling conform adjuvante chemotherapie anti-HER behandeling mogelijkheden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling. Bij patiënten < 40 jaar en nog premenopauzaal kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Secundair Adjuvant

Secundair Adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief, dit voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair Adjuvante doelgerichte therapie/anti HER behandeling i.c.m. chemotherapie

De behandeling is adjuvant anders dan het neo-adjuvante schema. Adjuvant wordt er minder chemotherapie en niet 2, maar 1 anti-HER middel gebruikt. Het intensievere neo-adjuvante schema heeft in de adjuvante setting geen bewezen voordeel.

Bij een recidief en niet eerder behandeld HER/neu positieve tumor wordt geadviseerd met  4 x AC-12 x paclitaxel + trastuzumab -12 x trastuzumab te behandelen. Als de patiënt al eerder antracyclines heeft gehad kunnen deze niet herhaald worden. De andere middelen kunnen afhankelijk restbijwerkingen wel herhaald worden. Bij patiënten > 70 jaar kan deze behandeling ook overwogen worden. Bij patiënten < 40 jaar en nog premenopauzaal kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Kuren Neo-adjuvant bij lokaal recidief

PTC-Pertuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1 + 8
carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
trastuzumab   pertuzumab	6 mg/kg of 600 mg 420 mg	i.v. s.c. i.v.	1   1
trastuzumab	6 mg/kg of 600 mg	i.v. s.c.	1
Aantal cycli	9 x paclitaxel dag 1 + 8 1 x per 21 dagen + 9 x carboplatin 1 x per 21 dagen + 17 x trastuzumab per 21 dagen + 9 pertuzumab 1 x per 21 dagen. Trastuzumab is het enige middel wat nog doorgaat na de 9 cycli en na de operatie.
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) (paclitaxel-carboplatin) en minimaal (risico < 10%) (trastuzumab en pertuzumab)
Indicatie(s)	neo-adjuvant HER pos
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

 

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8 mg/kg. Sc trastuzumab hoeft niet opgeladen. Duur trastuzumab is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

Opladen pertuzumab 1^e kuur 840 mg i.v.

Kuren Secundair adjuvant bij lokaal recidief

AC-Paclitaxel-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
paclitaxel + trastuzumab	80 mg/m2/week en 6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg sc per 21 dagen	i.v. i.v. of s.c.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg s.c. per 21 dagen	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	4 x AC 1 x per 21 dagen + 12 x paclitaxel 1 x per 7 dagen + trastuzumab 17c 1 x per 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) (AC) en minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	(Secundair) Adjuvant HER-positief

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8mg/kg. Sc trastuzumab hoeft niet opgeladen. Duur trastuzumab is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

Paclitaxel-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel + trastuzumab	80 mg/m2/week en 6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg sc per 21 dagen	i.v. i.v. of s.c.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21dagen of 600 mg sc per 21 dagen	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	12 x paclitaxel 1 x 7 dagen + trastuzumab 17 x trastuzumab 1 x per 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	(Secundair) Adjuvant HER-positief

AC-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg s.c. per 21 dagen 1e kuur 8 mg/kg	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	6, cyclus 14 (24 uur erna gevolgd door G-CSF)-21 dagen. Trastuzumab 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(Secundair) adjuvant

Toelichting

Indien niet een een taxoid in de secundair adjuvante setting gebruikt kan worden, dan 1 jaar trastuzumab na de chemotherapie, omdat de gelijktijdige combinatie trastuzumab met deze chemotherapie in deze setting niet is onderzocht.

CMF i.v.-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
cyclofosfamide	100 mg/m2	i.v.	1-14
methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
trastuzumab	6 mg/kg/ 21 dagen of 600 mg s.c. per 21 dagen 1e kuur 8 mg/kg	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen trastuzumab 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(Secundair) adjuvant

Toelichting

Indien niet een antracycline en niet een taxoid in de secundair adjuvante setting gebruikt kan worden, dan 1 jaar trastuzumab na de chemotherapie, omdat de gelijktijdige combinatie trastuzumab met deze chemotherapie in deze setting niet is onderzocht.

CMF oraal-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
cyclofosfamide	100 mg/m2	p.o.	1-14
methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
trastuzumab	6 mg/kg/21 dagen of 600 mg sc per 21 dagen 1e kuur 8 mg/kg	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	6, cyclus 28 dagen trastuzumab 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(Secundair) adjuvant

Toelichting

Indien niet een antracycline en niet een taxoid in de secundair adjuvante setting gebruikt kan worden, dan 1 jaar trastuzumab na de chemotherapie, omdat de gelijktijdige combinatie trastuzumab met deze chemotherapie in deze setting niet is onderzocht.

Carboplatin-Paclitaxel 6x-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel 6 cycli	80 mg/m2	i.v.
carboplatine 6 cycli	AUC 5-6 *)	i.v.
trastuzumab	6 mg/kg/21dagen of 600 mg sc per 21 dagen 1e kuur 8 mg/kg	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	6 cyclus 21 dagen trastuzumab 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	Neo-adjuvant en (Secundair) adjuvant triple negatief, indien contraindicatie antracyclines of korter schema dan 8 x in Ando schema gewenst.
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Toelichting

Indien niet een antracycline in de secundair adjuvante setting gebruikt kan worden, dan 1 jaar trastuzumab na de chemotherapie, omdat de gelijktijdige combinatie trastuzumab met deze chemotherapie in deze setting niet is onderzocht.

Behandelingen oligometastasen

Definitie oligometastasen

Indien bij stadiëringsonderzoek er maximaal 3 afstandsmetastasen gevonden worden, dan deze bij voorkeur ook met een biopt bewijzen. Voor start van een medicamenteuze behandeling moeten de oligometastasen gemarkeerd worden. De oligometastasen moeten lokaal naast de behandeling van de tumor ook met genezende intentie behandeld kunnen worden voordat we spreken we over een behandeling volgens oligometastasen protocol. De oligometastasen moeten ook geëvalueerd worden na de systeemtherapie en bij het starten van de lokale behandeling van de borstkanker en van maximaal 3 uitzaaiingen. Een lokale behandeling van uitzaaiingen kan bestaan uit een operatie of een hoger dan gebruikelijke bestraling op een uitzaaiing.

Neo-adjuvant

Neo-adjuvante systemische therapie bij oligometastasen

Bij neo-adjuvante systemische therapie bij oligometastasen wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij neo-adjuvante en adjuvante therapie. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor en de oligometastasen preoperatief te verkleinen en daarmee een borstsparende behandeling mogelijk te maken en de oligometastasen lokaal te behandelen. Er kan ook een consequentie m.b.t. behandeling okselklieren uit voortvloeien. Het compleet verdwijnen van de tumor en/of lymfeklieren en/of oligometastasen wordt als gunstig gezien.

Voor ERnegatiefHERpositief mammacarcinoom wordt bij oligometastasen een ander, intensiever dan een adjuvant, schema gekozen en is hetzelfde schema wat neoadjuvant gebruikt wordt, met een grotere kans op complete respons. Dit schema bevat paclitaxel, carboplatin, trastuzumab en pertuzumab. De chemotherapie wordt zoveel mogelijk volledig voor de operatie gegeven. Na de operatie gaat de HER behandeling door net als in de neoadjuvante situatie. Er is geen onderzoek gedaan naar TDM1 indien er sprake is van oligometastasen en er is lokaal geen ypCR behaald. Indien  er sprake blijft van afstandsmetastasen, dan kan er gebruik gemaakt worden van  een systemische behandeling die ook voor een gemetastaseerd mammacarcinoom gebruikt wordt, zoals TDM1.

Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Timing en volgorde

Chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie timing en volgorde

Het is belangrijk dat de behandelingen op elkaar aansluiten. Na neo-adjuvante behandeling, ook bij oligometastasen, wordt de operatie lokaal en evt. van de oligometasen > 2 en < 5 weken na de laatste chemotherapie gepland.

Bestraling locoregionaal en evt. van de oligometastasen volgt postoperatief  > 2 en < 5 weken gerekend vanaf de laatste operatiedatum.

Kuren Neo-adjuvant curatief en oligometastasen

PTC-Pertuzumab – na de operatie Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1 + 8
carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
trastuzumab +   pertuzumab	6 mg/kg of 600 mg 420 mg	i.v. s.c. i.v.	1   1
trastuzumab	6 mg/kg of 600 mg s.c.	i.v. s.c.	1
Aantal cycli/cyclusduur	9 x paclitaxel dag 1 + 8, 1 x per 21 dagen + 9 x carboplatin, 1 x per 21 dagen + 17 x trastuzumab per 21 dagen + 9 x pertuzumab, 1 x per 21 dagen voor de operatie. Trastuzumab na de operatie indien bij de operatie ypCR tot totaal 1 jaar.
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%) (pacli-carbo)  minimaal (risico < 10%) (trast-pert)
Indicatie(s)	neo-adjuvant ERnegHERpos ypCR en ERposHERpos ypCR, oligometastasen
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Kuurtoelichting: PTC-Pertuzumab (mamma)

Verbonden toedienlijsten

Toedieningsschema PTC-Pertuzumab (Trastuzumab i.v.)

Toedieningsschema PTC-Pertuzumab (Trastuzumab s.c.)

 

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur met 8 mg/ kg, s.c. trastuzumab hoeft niet opgeladen.

Opladen pertuzumab 1^e kuur 840 mg i.v.

Duur trastuzumab (alleen en in TDM1) is totaal 1 jaar (niet inhalen uitgestelde kuren).

TDM1 adjuvant bij oligometastasen

Medicament	Dosis	Route	Dag
TDM1 trastuzumab-emtansine	3,6 mg/kg	i.v.	1
Aantal cycli	totaal 1 jaar
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	ERnegHERpos en ERposHERpos indien geen ypCR na neo-adjuvant

Kuurtoelichting: TDM1 (mamma)

 

Toelichting

Doelgerichte behandeling gecombineerd met chemotherapie in 1 medicament.

Let op TDM1 wordt gemetastaseerd en ook neoadjuvant postoperatief gebruikt indien er na de operatie geen ypCR is behaald

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij mammacarcinoom kunnen bestaan uit locoregionale en systemische therapie. In principe wordt bij het stellen van de diagnose gemetastaseerde ziekte, stadiëringsonderzoek gedaan en zo mogelijk opnieuw histologisch onderzoek ter beoordeling tumorkenmerken, die veranderd kunnen zijn t.o.v. de primaire tumor. Tumormarkers in het bloed worden alleen ingezet als er geen meetbare/evalueerbare ziekte is om het effect van de behandeling te evalueren. De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bij ERnegHER-positief mammacarcinoom bestaan uit combinaties van chemotherapie, doelgerichte behandelingen zoals anti-HER behandeling of proteïnekinaseremmers, ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden.

Standaardbehandelingen

Onder palliatief valt de behandeling voor gemetastaseerde ziekte en worden verschillende lijnen van behandeling gegeven. De 1^e lijns behandeling hangt af van de tumorkenmerken, uitgebreidheid van de metastasen, de klachten die de metastasen geven, geslacht en de menopauzestatus van de patiënt. De kans op clinical benefit (respons en stabiele ziekte) en overlevingswinst is zeer variabel, maar kan jaren zijn.

HER doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie

Als de tumor HERpos is en de patiënt komt in aanmerking voor chemotherapie, dan wordt in de 1e lijn aan de chemotherapie twee monoclonaal antilichamen toegevoegd. Dit bestaat uit de combinatie van de twee doelgerichte middelen, de monoclonale antilichamen, trastuzumab en pertuzumab en 3-wekelijks docetaxel als chemotherapie. De trastuzumab en pertuzumab gaat door als de chemotherapie stopt als onderhoudsbehandeling tot de progressie of cardiotoxiciteit. Tweedelijns behandeling bestaat uit trastuzumab-emtansine (TDM-1). Trastuzumab-deruxtecan (T-Dxd) is een veelbelovend middel van de 2e lijn.  Bij progressie onder 2e lijn zijn verdere behandellijnen trastuzumab met vinorelbine, trastuzumab met capecitabine of capecitabine met het doelgerichte middel, de proteïnekinaseremmer, lapatinib. Bij hersenmetastasen wordt er mogelijk voordeel gezien van de combinatie tucatinib, trastuzumab en capecitabine en heeft de voorkeur boven eerder gegeven lapatinib met capecitabine. De combinatie lapatinib met trastuzumab is geen standaardbehandeling. Van nieuwere middelen zoals neratinib wordt meerwaarde bij hersenmetastasen verwacht, maar dit middel kan nog niet worden gebruikt.

Named Patient Programs

• T-Dxd 2e en 3e lijn
• Tucatinib, trastuzumab, capecitabine in 3e lijn

Kuren Palliatief

Docetaxel-Trastuzumab-Pertuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
docetaxel	75 mg/m2	i.v.	1
trastuzumab	6 mg/kg of 600 mg	i.v. of s.c.	1
pertuzumab	420 mg	i.v.	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21d of 600 mg  per 3 weken	i.v. of s.c.	1
Aantal cycli	Cyclusduur 21 dagen. Streven naar tenminste 8 cycli docetaxel tenzij neurotoxiciteit. Trastuzumab i.c.m. pertuzumab tot progressie of cardiotoxiciteit.
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd HER/neu+

Toelichting

Opladen trastuzumab 1^e kuur 8 mg/kg. i.v. 1^e kuur. S.c. hoeft niet opgeladen.

Opladen pertuzumab 1^e kuur 840 mg.

TDM1

Medicament	Dosis	Route	Dag
trastuzumab-emtansine	3,6 mg/kg	i.v.	1
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, HER/neu+

Toelichting

Doelgerichte behandeling gecombineerd met chemotherapie in 1 medicament.

T-Dxd

Medicament	Dosis	Route	Dag
trastuzumab-deruxtecan	5,4 mg/kg	i.v.	1
Cyclusduur	21 dagen
Aantal cycli	tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, HER

Kuurtoelichting volgt

 

Toelichting

Doelgerichte behandeling gecombineerd met chemotherapie in 1 medicament.

Vinorelbine-Trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
vinorelbine	30 mg/m2/week	i.v.	1
trastuzumab	2 mg/kg/week of 600 mg per 3 weken	i.v. of sc	1
trastuzumab	6 mg/kg/ 21d of 600 mg per  3 weken	i.v. of sc	1
Aantal cycli	Tot progressie, cyclus 1 x per week. Indien stop vinorelbine, wel door trastuzumab 1 x per 3 weken.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, HER/neu+ pos.

Toelichting

Opladen trastuzumab i.v. 1^e kuur. Trastuzumab subcutaan hoeft niet opgeladen.

Capecitabine-tucatinib-trastuzumab

Medicament	Dosis	Route	Dag
capecitabine	2 dd 1000 mg/m²	p.o.	1-14
tucatinib	2 dd 300 mg	p.o.	continu
trastuzumab	8 mg/kg (oplaaddosis) 6 mg/kg (vervolgkuren)	i.v.	1
Cyclusduur	21 dagen
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, HERpos 3e lijn

Capecitabine-lapatinib

Medicament	Dosis	Route	Dag
capecitabine	2 dd 1000 mg/m²	p.o.	1-14
lapatinib	1 dd 1250 mg	p.o.
Cyclusduur	21 dagen
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, HERpos 3e lijn

 

Toelichting

DPD bepalen in bloed. Indien heterozygoot, 50-75% dosering, indien homozygote dpd deficiëntie geen capecitabine geven. Bij leeftijd > 70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m² 2 x dd.