Behandelingen adjuvant/curatief

Adjuvante / curatieve behandeling van het coloncarcinoom kan worden toegepast bij een stadium III (positieve lymfeklieren) en een hoog risico stadium II ( T4 of <12 onderzochte lymfeklieren). De behandeling start zo mogelijk binnen 6 weken na de resectie. Elke vier weken uitstel verhoogt recidiefkans met 14%. Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, bestaande uit een fluoropyrimidine (capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin) plus oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX). Er is bij oudere patiënten op voorhand geen reden om oxaliplatin weg te laten uit een adjuvant schema met 5-FU of capecitabine, echter de comorbiditeit en eventuele andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht om tot een goede afweging te komen.

Bij contra-indicaties voor oxaliplatin dient de behandeling te bestaan uit capecitabine monotherapie, of eventueel 5FU/LV. Daar het effect van adjuvante chemotherapie middels fluoropyrimidine monotherapie dubieus is bij patiënten met een MSI carcinoom, wordt aanbevolen om deze patiënten alleen oxaliplatin-bevattende chemotherapie met fluoropyrimidine aan te bieden.

Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. In deze situatie dient de behandeling te bestaan uit een oxaliplatin-bevattend schema, en is de winst van fluoropyrimidine monotherapie niet aangetoond. Indien er tevens sprake is van MSI dan is het advies om af te zien van adjuvante chemotherapie.

Bij twijfel over de resectabiliteit van het coloncarcinoom kan worden overwogen om neoadjuvante chemotherapie te verrichten. Voorkeur gaat dan uit naar een oxaliplatin-bevattend schema. Evaluatie kan dan plaatsvinden na drie kuren CAPOX of vier kuren FOLFOX en na multidisciplinair overleg wordt bekeken wanneer de resectie het beste kan worden verricht. In principe wordt indien nodig postoperatief de chemotherapie hervat en wordt gestreefd naar een identiek totaal aantal kuren als bij de adjuvante therapie.

CAPOX

FOLFOX

Capecitabine monotherapie

Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen

De keuze van systemische therapie bij het gemetastaseerde coloncarcinoom wordt vooral bepaald door onderscheid te maken tussen patiënten met:

1. primair resectabele metastasen (doel van behandeling: curatie)
2. primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen na voldoende respons  op inductie systemische therapie (doel van behandeling: curatie)
3. permanent irresectabele metastasen (doel van behandeling: levensverlenging met behoud of verbetering van kwaliteit van leven)

In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt. Bij primair resectabele levermetastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie niet als standaard beschouwd. Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/III coloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.

Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie in de vorm van CAPOX+bevacizumab of FOLFOXIRI+bevacizumab.

B-CAPOX

B-FLOX

B-FOLFOX

Behandeling palliatief

Bij gemetastaseerd coloncarcinoom heeft het de voorkeur om MMR-status te laten verrichten en een BRAF- en RAS-mutatie status te bepalen, voorafgaand aan start van systeemtherapie. Indien patiënt een tumor heeft die MMR-deficiënt is dan heeft immunotherapie de voorkeur. De aanwezigheid van RAS/BRAF mutaties heeft vooralsnog alleen consequenties voor de tweedelijnsbehandeling.

Voor de eerstelijnsbehandeling zijn er verschillende opties, variërend van FOLFOXIRI+bevacizumab tot capecitabine monotherapie (zie figuur). De keuze moet in overleg met patiënt gemaakt worden en moet worden gebaseerd op basis van leeftijd van patiënt, lichamelijke conditie van patiënt, gewenste responskans en de te verwachte bijwerkingen.

De chemotherapie en bevacizumab kan worden gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.

Afhankelijk van de mutatiestatus zijn er verschillende behandelopties voor de tweedelijnsbehandeling (zie figuur).

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend.

Bij patiënten met gemetastaseerd darmkanker wordt aanvullend onderzoek verricht op tumormateriaal, de MMR-status en onderzoek naar BRAF- en RAS-mutaties. Patiënten die geen mutaties hebben komen in aanmerking voor EGFR-gerichte therapie zoals cetuximab of  panitumumab, tenzij de tumor rechtszijdig in het colon is gelokaliseerd, dan is er geen plaats voor EGFR gerichte therapie. Patiënten met BRAF mutatie komen in aanmerking voor een BRAF remmer gecombineerd met EGFR-gerichte therapie, bijvoorbeeld encorafenib met cetuximab,  in dit geval is de lokatie van de darmtumor niet van belang. 

Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. 

Studies 

CAIRO 7 – trial

Titel: CAIRO 7

Doel: Bij oudere patiënten die frail (kwetsbaar) zijn met naar de lever gemetastaseerd colorectaalcarcinoom onderzoeken of SIRT (selectieve inwendige radiotherapie) behandeling met holmium even effectief en minder toxisch is dan capecitabine in combinatie met bevacizumab.  

Opzet: Multicenter gerandomiseerd onderzoek. Er wordt gerandomiseerd tussen standaardbehandeling capecitabine + bevacizumab versus SIRT-behandeling met Holmium.

In- en exclusiecriteria: Oudere patiënten die frail (kwetsbaar) zijn met liver-only naar de lever gemetastaseerd colorectaalcarcinoom 

Primaire eindpunt: overall survival / kwaliteit van leven

Open centra: Deze studie is open in het Medisch Centrum Leeuwarden

ASPARIN-studie

Onderzoek naar een nieuwe aanvullende behandeling voor patiënten (45 jaar en ouder) met dikkedarmkanker die een operatie hebben ondergaan. Onderzocht wordt of dagelijks aspirine de overleving verbeterd.

Groep 1 neemt 5 jaar lang elke dag 1 tablet aspirine.

Groep 2 neemt 5 jaar lang elke dag 1 placebo-tablet.

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://www.dccg.nl/trial/aspirin-trial

Link voor patiënten: https://www.kanker.nl/trials/552-aspirin-studie-dikkedarmkanker

Deze studie is open in: Drachten en Sneek

GIMICC

Een onderzoek naar darmflora van patiënten met vergevorderde darmkanker. Patiënten verzamelen ontlasting op 2 tijdspunten in de studie. Ook wordt er dan bloed afgenomen voor de studie.

Het doel van deze studie is het voorspellen van het effect van chemotherapie op darmkanker door bacteriën te onderzoeken die zich in de darm bevinden (de ‘darmflora’). Daarnaast proberen we aan de hand van de darmflora ook bijwerkingen van de chemotherapie te voorspellen en onderzoeken we het verband tussen veranderingen in de darmflora en het effect van de chemotherapie.

Link voor specialisten/verpleegkundigen: https://ichgcp.net/nl/clinical-trials-registry/NCT03941080

Link voor patiënten: –

Deze studie is open in: Leeuwarden, Drachten, Sneek en Heerenveen

Standaardbehandelingen

B-CAPOX

B-FLOX

B-FOLFOX

B-Capecetabine

Pembrolizumab

2^e lijn

Irinotecan

FOLFIRI

CAPOX

FLOX

3^e lijn bij wild-type RAS

Panitumumab

3^e of 4^e lijn

Irinotecan

Lonsurf