Behandelingen neo-adjuvant/curatief en adjuvant/curatief

De curatieve behandeling mammacarcinoom bestaat uit een locoregionale behandeling en een systemische behandeling. Bij de systemische behandeling wordt al bij diagnose en in de preoperatieve mammacarcinoombespreking eerst nagedacht of er voor de locoregionale behandeling een indicatie is voor neo-adjuvante systemische behandeling. De indicatie adjuvante systeemtherapie wordt in de postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking definitief vastgelegd en bespreking en uitvoering valt onder hoofdbehandelaarschap internist-oncoloog. Bij neo-adjuvante therapie zijn er voorwaarden om hiermee te starten, waaronder afspraken stadieringsonderzoek. Heel soms is opnieuw stadiëringsonderzoek nodig na de operatie. Dat wordt besproken in het MDO. Dit is onderzoek naar de uitgebreidheid van de ziekte en m.n. het zoeken naar uitzaaiingen of metastasen op afstand van de borst en lokale lymfeklieren. Sommige onderzoeken zijn om te beoordelen welke behandeling veilig gegeven kan worden.

Neo-adjuvant

Neo-adjuvante systemische therapie

Bij neo-adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Het effect op ziektevrije overleving en totale overleving is niet verschillend. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen en daarmee een borstsparende behandeling mogelijk te maken. Er kan ook een consequentie m.b.t. behandeling okselklieren uit voortvloeien. Het compleet verdwijnen van de tumor en/of lymfeklieren wordt als gunstig gezien.

Verder wordt de term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken chirurgie en maximale lokale behandeling.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium II

• Neo-adjuvante systemische therapie bij stadium II mammatumoren wordt alleen gegeven als er ten tijde van de diagnose al een indicatie bestaat voor systemische therapie. Dit is bij ERposHERneg bij N⁺, tumoren > 2cm
• Op histologisch biopt: bepalen van ER- en PR-receptoren en HER
• Preoperatief nauwkeurig vastleggen van de initiële tumorgrootte en uitbreiding door middel van MRI scan. Screening op afstandsmetastasen d.m.v. PET CT scan bij N+ of grotere (cT3, cT4) N0 tumoren of op indicatie van het mammateam. Echo oksel wordt ook standaard gedaan en indien suspecte lymfeklieren (LK) hierbij cytologie LK oksel.
• Zaadmarkering tumor voor start van de chemotherapie en indien okselklieren klinisch en bij echo negatief: Schildwachtklier (SWK) procedure postoperatief. Als de lymfeklieren positief zijn dan ook zaadmarkering van de okselklier voor start van de chemotherapie.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium III

Neo-adjuvante systemische therapie is geïndiceerd bij locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom (stadium III).

• Keuze van de systemische therapie is conform bij stadium II
• cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen

Neo-adjuvante endocriene therapie

Er wordt gestart met een aromataseremmer (letrozol of anastrozol) bij een postmenopauzale vrouw. Binnen de Friese regio is er voor gekozen om de aromataseremmer exemestaan in deze setting niet te gebruiken, ook al is dit middel even effectief. Het doel kan zijn vermijden van lokale behandeling bij patiënten op hoge leeftijd met comorbiditeit, waarbij de problemen van de borstkanker ondergeschikt lijken aan de het individu. Een man met borstkanker wordt met tamoxifen behandeld.

Premenopauzaal wordt zelden gebruik gemaakt van neo-adjuvant endocrien. Als dit wel gebeurt, dan bij patiënten < 40 jaar en nog premenopauzaal i.c.m. LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken). Als het doel een borstsparende behandeling is, dan is belangrijk, dat de neo-endocriene behandeling voldoende tijd krijgt om effectief te zijn. Dit betreft dan een periode van > 3 maanden, maar ook een periode van 6-9 maanden is mogelijk.

Neo-adjuvante chemotherapie

Behandeling conform adjuvante chemotherapie voor ER-positief mammacarcinoom. Wel wordt zoveel mogelijk de volledige chemotherapie voor de operatie gegeven.

Adjuvant/curatief

Adjuvante systemische therapie

De systemische middelen zijn grotendeels hetzelfde als bij neo-adjuvante systemische therapie en hebben hetzelfde effect op ziektevrije en totale overleving. Bij de bespreking van het behandelvoorstel met de patiënt en familie wordt tot leeftijd 70 jaar standaard gebruik gemaakt van predict, een programma wat de prognose zonder en met adjuvante behandeling voorspelt en als patiënt dit wil wordt deze prognostische informatie gedeeld.

Patiënten met mammacarcinoom komen post operatief in aanmerking voor adjuvante chemotherapie als er op 10 jaar ziektevrije >10% en totale overleving absoluut > 3% winst te halen is. Hiervoor zijn landelijke criteria opgesteld.

De bijdrage in (ziektevrije-) overlevingswinst door chemotherapie is beperkt bij patiënten met een ER+/laag stadium mammacarcinoom en er wordt gekeken of afgezien kan worden van adjuvante chemotherapie, los van de vastgestelde en blijvende indicatie tot adjuvante endocriene behandeling. Naast predict kan daarom op indicatie aanvullend Ki67 op het tumorweefsel via de pathologie aangevraagd worden. Als alternatief voor Ki67 kan een genexpressieprofiel, zoals de Mammaprint® of Oncotype Dx overwogen worden, indien er een indicatie en patiënten motivatie is voor adjuvante chemotherapie. Een mammaprint, Ki67 of OncotypeDx is niet van toegevoegde waarde als de indicatie tot behandeling al sterk genoeg is en ook niet als het risico laag is, omdat hierdoor zelfs risico tot overbehandeling kan ontstaan. Er is twijfel om een extra test in te zetten bij hoger risico, waarbij de twijfel is, dat op basis van het advies van Ki67, de mammaprint of oncotype Dx ook onderbehandeling met chemotherapie geadviseerd zou kunnen worden. Zie voor de verschillende groepen de tabel hieronder.

Wel of geen Ki67 of genexpressieprofiel inzetten (NST 35-70 jaar, ER-positief, HER-negatief)

	Indicatie
G1 en kleiner 3 cm en N0	geen indicatie adjuvante chemotherapie en laag risico en daarom geen extra test inzetten
G1 en kleiner 2 cm en N1 (1 positieve lymfeklier)
G2 en kleiner 2 cm en N0
G3 en kleiner 1 cm en N0
G1 en 3-5 cm en N0	wel indicatie adjuvante chemotherapie en laag-middel-hoog risico en daarom optie extra test inzetten. Indien high risk wel chemotherapie en indien low risk afzien chemotherapie
G1 en 2-5 cm en N1 (1 positieve lymfeklier)
G2 en 2-5 cm en N0
G2 en kleiner 5 cm en N1 (1 positieve lymfeklier)
G1 en 2-5 cm en N1 (2 of 3 positieve  lymfeklieren)	wel indicatie adjuvante chemotherapie en twijfel meerwaarde inzetten extra test, want al hoog risico en indien low risk en afzien chemotherapie mogelijk onderbehandeling
G2 en kleiner 5 cm en N1 (2 of 3 positieve lymfeklieren)
G3 en 1-2 cm en N0

Adjuvante endocriene therapie

De indicatie tot adjuvante endocriene therapie wordt gesteld afhankelijk van gradering, T en N status en er is een indicatie voor adjuvante endocriene behandeling volgens onderstaand schema indien ER > 10% en/of PR > 10%, waarbij dit onafhankelijk van leeftijd en HER2 status is.

 

 

 

Alleen bij ER+ tumoren, postmenopauzale patiënten, zijn er drie qua overlevingswinst evenwaardige schema’s, waarbij onze standaard een sequentiële behandeling van 5 jaar met twee tot drie jaar tamoxifen gevolgd door drie tot twee jaar letrozol of anastrozol is. Dit heet ook wel de switchbehandeling. Tweede optie is starten met letrozol of anastrozol gevolgd door tamoxifen. De derde optie bestaat uit 5 jaar letrozol of anastrozol. Als er een contra-indicatie voor letrozol en anastrozol bestaat, is behandeling gedurende 5-10 jaar met tamoxifen een iets minder effectief, maar goed alternatief. Wanneer hinderlijke artralgie of een andere bijwerking op hormonale behandeling optreed kan een ander type worden geprobeerd. Er bestaat vanuit ziektewinst geen bepaalde voorkeur voor één van de drie geregistreerde aromataseremmers in Nederland, maar omdat de aromataseremmer exemestaan i.c.m. doelgerichte therapie everolimus bij goed hormoon gevoelig mammacarcinoom in gemetastaseerde ziekte als behandellijn na letrozol of anastrozol ingezet kan worden wordt meestal gekozen in de adjuvante setting voor letrozol of anastrozol.

Verlengde endocriene behandeling na 5 jaar wordt postmenopauzaal gedaan met letrozol of anastrozol bij N+ gedurende 2-3 jr. Er is geen winst op overleving, maar wel beperkt op ziektevrije overleving van verlengde endocriene therapie aangetoond. Het restrisico na 5 jaar adjuvant endocrien moet hoog genoeg zijn om dit te adviseren.
Indien premenopauzaal en leeftijd < 40 jaar wordt 5-10 jaar tamoxifen en 2 tot 5 jaar leuproline geadviseerd. Bij patiënten met een BRCA1/2 genmutatie is definitieve ovariële uitschakeling d.m.v. dubbelzijdige adnexectomie een evenwaardige endocriene behandeling t.o.v. leuproline. Het effect van leuproline op menopauze is volledig omkeerbaar.
Indien premenopauzaal en leeftijd > 40 jaar wordt 5 -10 jaar tamoxifen geadviseerd. Voor mannen is het advies 5-10 jaar tamoxifen.

 

NB Aromataseremmers werken niet bij intacte ovariële functie en zijn dus als enkelvoudige endocriene therapie gecontra-indiceerd bij premenopauzale vrouwen. Vrouwen die door de chemotherapie postmenopauzaal geworden zijn komen ook voor 5-10 jaar tamoxifen in aanmerking.

Verlengde endocriene behandeling na 5 jaar wordt premenopauzaal gedaan met tamoxifen gedurende nogmaals 5 jaar. Te benoemen is, dat er pas 5 jaar na staken van 10 jaar tamoxifen gebruik, er een kleine winst op overleving is aangetoond.

Adjuvante chemotherapie

Behandeling conform neo-adjuvante chemotherapie bij ER-positief mammacarcinoom. Bij N+ geïndiceerd bij alle patiënten tot 70 jaar. Bij fitte 70⁺ patiënten (met een ER-receptor negatieve tumor of andere ongunstige kenmerken) chemotherapie overwegen.

Bij N0 en risicofactoren: leeftijd < 35 jaar behalve een graad I tumor ≤ 1cm, leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor van 1-2 cm en graad II of hoger en leeftijd ≥ 35 jaar met een tumor > 2 cm. Bij ER^–, PR^– en HER/neu^– kan ook bij een tumor van 0,5-1,0 cm. chemotherapie overwogen worden.

Meerdere chemotherapieschema’s kunnen gebruikt worden en zijn gelijkwaardig qua overlevingswinst. Er is wel een verschil in bijwerkingenprofiel. Standaard wordt 4 x (dose dense) AC-12 x paclitaxel gebruikt. 3 x FEC gevolgd door 3 x docetaxel is een alternatief iets minder effectief schema, die wel wat minder neurotoxiciteit geeft. Bij een pre-existente bekende verminderde cardiale functie wordt voor docetaxel-cyclofosfamide als niet cardiotoxisch-niet anthracycline houdend evenwaardig 3^e generatie chemotherapieschema gekozen. Een 2^e generatieschema is 4-6 x AC. AC kan gebruikt worden als de patiënt bekend is met neurotoxiciteit. Een 1^e generatie schema is oraal 6 x CMF en dit schema kan gebruikt worden als er sprake is van zowel neurotoxiciteit als een pre-existente bekende verminderde cardiale functie. Alternatief bij niet verdragen tabletten is het i.v. CMF schema.

Timing en volgorde

Chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie timing en volgorde

Het is belangrijk dat de behandelingen op elkaar aansluiten. Na neo-adjuvante behandeling wordt de operatie > 2 en < 5 weken na de laatste chemotherapie gepland. Immunotherapie kan rond operatie of bestraling door gepland worden.

Bij adjuvante endocriene therapie wordt de behandeling adjuvant < 5 weken vanaf de operatiedatum gestart. Dit kan gecombineerd worden met bestraling.

Bij N0 volgt postoperatief eerst een geïndiceerde bestraling en daarna start de chemotherapie > 2 en < 5 weken gerekend vanaf de laatste bestralingsdatum.

Bij N+ start na de operatie en voor de bestraling de chemotherapie < 5 weken gerekend vanaf de laatste operatiedatum.

Radiotherapie en chemotherapie interactie qua bijwerkingen 

Adjuvante chemotherapie wordt bij N+ voor de radiotherapie en bij N0 na de radiotherapie gestart. Het is belangrijk, dat er minimaal 2 tot 3 weken zit tussen einde bestraling bij borstsparende behandeling en start chemotherapie, maar wel < 5 weken. Er wordt bij de bestraling namelijk een hypofractioneringsschema met geïntegreerde boost bij borstsparende behandeling gegeven, wat betekent dat in 3 à 4 weken een hoge dosis op de gehele mamma wordt gegeven. De acute toxiciteit ontstaat meestal aan het einde of in de week na de laatste bestraling. Te vroeg starten met de chemotherapie kan een flare-up geven van deze radiatie-toxiciteit, wat kan leiden tot meer fibrose van de mamma.

Omgekeerd kan wel kort na de chemotherapie gestart worden met bestraling qua verwachte bijwerkingen, maar wordt ook hier starten met bestraling 2-5 weken na de laatste datum van de gegeven chemotherapie aangehouden.

Neo-adjuvante endocriene behandeling curatief

Letrozol of Anastrozol

Medicament	Dosis	Route	Dag
letrozol	2,5 mg	p.o.	continu
anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	5 jr.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, ERpos

Toelichting

Keuze maken tussen letrozol of anastrozol.

Kuren neo-adjuvant en adjuvant chemotherapie curatief

AC (dd)-Paclitaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	4 x AC, cyclus 14 (24 uur erna gevolgd door G-CSF)-21 dagen + 12 x paclitaxel, cyclus 7 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant dose dense, oligometastasen

en

Toelichting

Standaard wordt 4 x (dose dense) AC-12 x paclitaxel gebruikt.

De endocriene behandeling volgt na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

Docetaxel-Cyclofosfamide

Medicament	Dosis	Route	Dag
docetaxel	75 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	4-6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(Neo-)adjuvant, oligometastasen bij verminderde cardiale functie

Toelichting

 Bij een pre-existente bekende verminderde cardiale functie wordt voor docetaxel-cyclofosfamide als niet cardiotoxisch-niet anthracycline houdend evenwaardig 3^e generatie chemotherapieschema gekozen. De endocriene behandeling volgt na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

FEC-Docetaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
fluorouracil	500 mg/m2	i.v.	1
epirubicine	100 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	500 mg/m2	i.v.	1
docetaxel	100 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6 (3 x FEC en 3 x docetaxel), cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, minder neurotoxisch t.o.v. AC-paclitaxel, maar ook iets minder effectief

en

Toelichting

 3 x FEC gevolgd door 3 x docetaxel is een alternatief iets minder effectief schema, die wel wat minder neurotoxiciteit geeft. De endocriene behandeling volgt na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

AC

Medicament	Dosis	Route	Dag
adriamycine	60 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	600 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6, cyclus 14 (24 uur erna gevolgd door G-CSF)-21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant. oligometastasen 1x per 14 dagen is dose dense

Toelichting

 Een 2^e generatieschema is 4-6 x AC. AC kan gebruikt worden als de patiënt bekend is met neurotoxiciteit. De endocriene behandeling volgt na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

CMF i.v.

Medicament	Dosis	Route	Dag
cyclofosfamide	100 mg/m2	i.v.	1-14
methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, 1e generatie minder effectief schema

Toelichting

 Een 1^e generatie schema is oraal 6 x CMF en dit schema kan gebruikt worden als er sprake is van zowel neurotoxiciteit als een pre-existente bekende verminderde cardiale functie. Alternatief bij niet verdragen tabletten is het i.v. CMF schema. De endocriene behandeling volgt na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

CMF oraal

Medicament	Dosis	Route	Dag
cyclofosfamide	100 mg/m2	p.o.	1-14
methotrexaat	40 mg/m2	i.v.	1 + 8
fluorouracil	600 mg/m2	i.v.	1 + 8
Aantal cycli	6, cyclus 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	(neo-)adjuvant, 1e generatie minder effectief schema

Toelichting

Een 1^e generatie schema is oraal 6 x CMF en dit schema kan gebruikt worden als er sprake is van zowel neurotoxiciteit als een pre-existente bekende verminderde cardiale functie. Alternatief bij niet verdragen tabletten is het i.v. CMF schema. De endocriene behandeling volgt  na de neo-adjuvante chemotherapie en operatie adjuvant. Zie onder adjuvante endocriene behandeling.

Adjuvante endocriene behandeling curatief

Tamoxifen-Leuproreline

Medicament	Dosis	Route	Dag
tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd1
leuproline	3,6 mg	sc.	1/28
Aantal cycli	5 -10 jaar tamoxifen en 2-5 jaar leuproline
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant, premenopauze < 40 jr, ERpos

Toelichting

Leuproline bij voorkeur 5 jaar gebruiken. Standaard 5 jaar tamoxifen en beperkte winst op overleving 10 jaar tamoxifen. Bij vervroegd geïnduceerde menopauze cave ontwikkeling osteoporose.

Tamoxifen

Medicament	Dosis	Route	Dag
tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd1
Aantal cycli	5-10 jr.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant, premenopauze > 40 jaar en man met borstkanker ERpos

Toelichting

Standaard 5 jaar tamoxifen en beperkte winst op overleving 10 jaar tamoxifen.

Tamoxifen, Anastozol of Letrozol (switch)

Medicament	Dosis	Route	Dag
tamoxifen	20 mg	p.o.	Continu 2-3 jr.
letrozol	2,5 mg	p.o.	Continu 3-2 jr.
anastrozol	1 mg	p.o.	Continu 3-2 jr.
Aantal cycli	2-3 jaar tamoxifen en 3-2 jaar anastrozol of letrozol. Totaal 5 jr.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	adjuvant, ERpos

Toelichting

Keuze maken tussen anastrozol of letrozol.

Letrozol of Anastrozol

Medicament	Dosis	Route	Dag
letrozol	2,5 mg	p.o.	continu
anastrozol	1 mg	p.o.	continu
Aantal cycli	5 jr.
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, ERpos

Toelichting

Keuze maken tussen letrozol of anastrozol.

Verlengd Tamoxifen, Letrozol of Anastrozol

Medicament	Dosis	Route	Dag
letrozol	2,5 mg	p.o.	1dd1
anastrozol	1 mg	p.o.	1dd1
tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd1
Aantal cycli	2,5 jr. verlenging anastrozol of letrozol. 5 jr. verlenging tamoxifen
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	neo-adjuvant en adjuvant, ERpos

Toelichting

Er is een beperkte winst op overleving aangetoond van verlengd tamoxifen van 5 naar 10 jaar en dit wordt geadviseerd als de bijwerkingen van de behandeling acceptabel zijn. Na 5 jaar tamoxifen is winst aangetoond op overleving van verlengd endocrien met 2,5 jaar letrozol of anastrozol bij postmenopauzale patiënten. Na de switch behandeling, waarbij al 2-3 jaar een aromataseremmer is gebruikt is een kleine winst op ziektevrije overleving van 2,5 jaar extra letrozol of anastrozol aangetoond, wat toegepast kan worden bij een hoog rest risico na 5 jaar behandeling.

Behandelingen lokaal recidief

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het belangrijk om eerst naar de lokale situatie te kijken in samenspraak met chirurg en radiotherapeut. Er moet altijd stadiëringsonderzoek worden verricht, omdat een lokaal recidief een situatie is, waarbij de prognose ongunstiger is dan bij een primair mammacarcinoom. Hiervoor moet specifiek aandacht zijn en specifiek met de patiënt besproken worden. Een 2^e mammacarcinoom in dezelfde borst of in de andere borst is geen lokaal recidief. 

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het net als bij de neo-adjuvante en adjuvante behandeling belangrijk gebruik te maken van tumorkenmerken, waarvan wel of niet oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR)-gevoelig en wel of niet HER/neu-positief momenteel de belangrijkste tumorkenmerken zijn. Bij de keuze is ook direct belangrijk man-vrouw en of vrouwen pre- of postmenopauzaal zijn. Verder is bij sommige behandelingen ook informatie over wel/niet hebben van de genetische mutatie BRCA-1 of BRCA-2 belangrijk.

De diagnostiek en behandeling wordt vastgesteld in het preoperatieve of postoperatieve multidisciplinaire overleg borstkanker (MDO mammabespreking). Bij diagnostiek wordt gekeken naar klinische aspecten, beeldvorming, pathologie en aspecten die een behandelvoorstel kunnen bepalen. Behandeling kan bestaan uit chirurgie, oncoplastische chirurgie, radiotherapie met of zonder hyperthermie, medicamenteuze- en ondersteunende behandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de locoregionale en systemische therapie. Er wordt gekeken naar erfelijkheid en genetische aspecten en mogelijkheden m.b.t. studiedeelname.

Pre- en/of postoperatieve beoordeling vindt plaats door de radioloog, mammachirurg en radiotherapeut en op indicatie plastisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeutisch centrum met hyperthermie behandelmogelijkheden en geneticus.

Bij een lokaal recidief wordt er na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie.

De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan uit combinaties van endocriene therapie (hormonen van de hypothalamus, hormonen en antihormonen en oestrogenen), chemotherapie, monoclonale antilichamen (immunotherapie), proteinekinaseremmers (doelgerichte therapie), ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden. Bij een lokaal recidief wordt gesproken van secundair adjuvante systeemtherapie.

De internist oncoloog denkt mee vanaf diagnose recidief mammacarcinoom m.b.t. onderzoek en mogelijkheden van de systemische behandeling: wel of niet neo-adjuvant of secundair adjuvant, palliatief: gemetastaseerd, begeleidende behandelingen en mogelijkheden studiedeelname of named patient programs.

Standaardbehandelingen

Bij neo-adjuvante of adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij neo-adjuvante of adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen. De term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken chirurgie en maximale lokale behandeling. Bij een lokaal recidief wordt er na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. M.b.t. systeemtherapie is het belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair neo-adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief, dit voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Neo-adjuvante endocriene therapie bij lokaal recidief

Er wordt gestart met een aromataseremmer (letrozol, anastrozol of exemestane) bij een postmenopauzale vrouw. Een man met borstkanker wordt met tamoxifen behandeld.

Premenopauzaal wordt zelden gebruik gemaakt van neo-adjuvant endocrien. Als het doel verbetering van de mogelijkheden tot lokale behandeling is, dan is belangrijk dat de neo-endocriene behandeling voldoende tijd krijgt om effectief te zijn. Dit betreft dan een periode van > 3 maanden, maar ook een periode van 6-9 maanden is mogelijk. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Neo-adjuvante chemotherapie bij lokaal recidief

Behandeling conform adjuvante chemotherapie behandeling mogelijkheden. Het is belangrijk  de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair Adjuvant

Secundair Adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief, dit voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair Adjuvante endocriene therapie

Alleen bij ER+ tumoren, postmenopauzale patiënten, zijn er drie qua overlevingswinst evenwaardige schema’s, waarbij onze standaard een sequentiële behandeling van 5 jaar met twee tot drie jaar tamoxifen gevolgd door drie tot twee jaar letrozol of anastrozol is. Dit heet ook wel de switchbehandeling. Tweede optie is starten met letrozol of anastrozol gevolgd door tamoxifen. De derde optie bestaat uit 5 jaar letrozol of anastrozol. Als er een contra-indicatie voor letrozol en anastrozol bestaat, is behandeling gedurende 5-10 jaar met tamoxifen een iets minder effectief, maar het is een goed alternatief. Wanneer hinderlijke artralgie of een andere bijwerking op hormonale behandeling optreed kan een ander type worden geprobeerd. Er bestaat vanuit ziektewinst geen bepaalde voorkeur voor één van de drie geregistreerde aromataseremmers in Nederland, maar omdat de aromataseremmer exemestaan i.c.m. doelgerichte therapie everolimus bij goed hormoon gevoelig mammacarcinoom in gemetastaseerde ziekte als behandellijn na letrozol of anastrozol ingezet kan worden, wordt meestal gekozen in de adjuvante setting voor letrozol of anastrozol, tenzij het lokale recidief onder een van deze middelen ontstond.

Verlengde secundaire endocriene behandeling na 5 jaar kan bij het lokaal recidief overwogen worden, waarbij geen goede gegevens m.b.t. het restrisico na 5 jaar secundair adjuvant endocrien beschikbaar zijn.
Indien premenopauzaal en leeftijd < 40 jaar wordt tamoxifen i.c.m. leuproline gebruikt. Bij patiënten met een BRCA1/2 genmutatie is definitieve ovariële uitschakeling d.m.v. dubbelzijdige adnexectomie een evenwaardige endocriene behandeling t.o.v. leuproline. Het effect van leuproline op menopauze is volledig omkeerbaar.
Indien premenopauzaal en leeftijd > 40 jaar wordt tamoxifen zonder leuproline geadviseerd. Voor mannen is het advies om tamoxifen te gebruiken.

NB Aromataseremmers werken niet bij intacte ovariële functie en zijn dus als enkelvoudige endocriene therapie gecontra-indiceerd bij premenopauzale vrouwen. Vrouwen die door de chemotherapie postmenopauzaal geworden zijn komen ook voor tamoxifen in aanmerking.

Secundair Adjuvante chemotherapie

Behandeling conform neo-adjuvante en adjuvante chemotherapie.

Secundair neo-adjuvante endocriene behandeling bij lokaal recidief

Zie de schema’s onder neoadjuvant, – adjuvante chemotherapie en endocriene therapie, waar bij een lokaal recidief de duur van de endocriene therapie minder strak gedefinieerd en langer gegeven kan worden. 

Kuren secundair neo-adjuvante chemotherapie bij lokaal recidief

Zie de schema’s onder neoadjuvant, – adjuvante chemotherapie en endocriene therapie, waar bij een lokaal recidief de duur van de endocriene therapie minder strak gedefinieerd en langer gegeven kan worden. 

Behandelingen oligometastasen

Definitie oligometastasen

Indien bij stadiëringsonderzoek er maximaal 3 afstandsmetastasen gevonden worden, dan deze bij voorkeur ook met een biopt bewijzen. Voor start van een medicamenteuze behandeling moeten de oligometastasen gemarkeerd worden. De oligometastasen moeten lokaal naast de behandeling van de tumor ook met genezende intentie behandeld kunnen worden voordat we spreken we over een behandeling volgens oligometastasen protocol. De oligometastasen moeten ook geëvalueerd worden na de systeemtherapie en bij het starten van de lokale behandeling van de borstkanker en van de maximaal 3 uitzaaiingen. Een lokale behandeling van uitzaaiingen kan bestaan uit een operatie of een hoger dan gebruikelijke bestraling op een uitzaaiing.

Neo-adjuvant

Neo-adjuvante systemische therapie bij oligometastasen

Bij neo-adjuvante systemische therapie bij oligometastasen wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij neo-adjuvante en adjuvante therapie. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor en de oligometastasen preoperatief te verkleinen en daarmee een borstsparende behandeling mogelijk te maken en de oligometastasen lokaal te behandelen. Er kan ook een consequentie m.b.t. behandeling okselklieren uit voortvloeien. Het compleet verdwijnen van de tumor en/of lymfeklieren en/of oligometastasen wordt als gunstig gezien.

Voor ERposHERneg mammacarcinoom wordt bij oligometastasen hetzelfde schema gebruikt als bij neo-adjuvante of adjuvante therapie. Dit schema bevat  standaard dd AC en paclitaxel. De chemotherapie wordt zoveel mogelijk volledig voor de operatie gegeven. Na de operatie start adjuvante endocriene behandeling net als in de neo-adjuvante en adjuvante situatie.

Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en dit gaat door als onderdeel van de adjuvante endocriene behandeling postoperatief.

Timing en volgorde

Chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie timing en volgorde

Het is belangrijk dat de behandelingen op elkaar aansluiten. Na neo-adjuvante behandeling, ook bij oligometastasen, wordt de operatie lokaal en evt. van de oligometasen > 2 en < 5 weken na de laatste chemotherapie gepland.

Bestraling locoregionaal en evt. van de oligometastasen volgt postoperatief  > 2 en < 5 weken gerekend vanaf de laatste operatiedatum.

 

Radiotherapie en chemotherapie interactie qua bijwerkingen

Het is belangrijk dat er minimaal 2 tot 3 weken zit tussen einde bestraling bij borstsparende behandeling en start chemotherapie of immunotherapie/doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie, maar conform de richtlijnen van de NBCA wel < 5 weken. De NBCA heeft deze indicator vanaf 2014 verruimd en als volgt gedefinieerd; “Percentage patiënten met een wachttijd van ≤ 5 weken tussen radiotherapie en aanvang adjuvante chemotherapie”. Er wordt bij de bestraling namelijk een hypofractioneringsschema met geïntegreerde boost bij borstsparende behandeling gegeven, wat betekent dat in 3 à 4 weken een hoge dosis op de gehele mamma wordt gegeven. De acute toxiciteit ontstaat meestal aan het einde of in de week na de laatste bestraling. Te vroeg starten met de chemotherapie kan een flare-up geven van deze radiatie-toxiciteit, wat kan leiden tot meer fibrose van de mamma. Omgekeerd kan wel kort na de chemotherapie gestart worden met bestraling qua verwachte bijwerkingen, maar wordt ook hier starten met bestraling 2-5 weken na de laatste datum van de gegeven chemotherapie aangehouden.

Kuren oligometastasen chemotherapie

Zie de schema’s onder neoadjuvant, – adjuvante chemotherapie en endocriene therapie, waar bij een lokaal recidief de duur van de endocriene therapie minder strak gedefinieerd en langer gegeven kan worden. 

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij mammacarcinoom kunnen bestaan uit locoregionale en systemische therapie. In principe wordt bij het stellen van de diagnose gemetastaseerde ziekte, stadiëringsonderzoek gedaan en zo mogelijk opnieuw histologisch onderzoek ter beoordeling tumorkenmerken, die veranderd kunnen zijn t.o.v. de primaire tumor. Tumormarkers in het bloed worden alleen ingezet als er geen meetbare/evalueerbare ziekte is om het effect van de behandeling te evalueren. De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan uit combinaties van endocriene therapie:

(hormonen van de hypothalamus, hormonen en antihormonen en oestrogenen), chemotherapie, doelgerichte behandelingen of proteïnekinaseremmers, CDK4/6 remmers, ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden. Indien er sprake is van een patiënt met een BRCA1/2 genmutatie en een HER negatieve tumor dan kan een PARPremmer overwogen worden (olaparib of talazoparib).

Standaardbehandelingen

Onder palliatief valt de behandeling voor gemetastaseerde ziekte en worden verschillende lijnen van behandeling gegeven. De 1^e lijns behandeling hangt af van de tumorkenmerken, uitgebreidheid van de metastasen, de klachten die de metastasen geven, geslacht en de menopauzestatus van de patiënt. De kans op clinical benefit (respons en stabiele ziekte) is 50-70% met een mediane responsduur van 12-18 maanden (maar kan zeer variabel zijn!) bij ER-positieve tumoren en 1^e lijns endocriene behandeling. De kans op respons is 40-60% met een mediane responsduur van 8-12 maanden bij gebruik van 1^e lijns chemotherapie.

Endocriene therapie

Eerste lijns behandeling van keuze is endocrien bij ER-positief mammacarcinoom. Premenopauzaal 1^e keuze tamoxifen (+ leuproreline < 40 jaar). Postmenopauzaal letrozol of anastrozol, de niet-steroidale aromataseremmers. Als patiënt deze middelen kortgeleden (< 1jaar geleden) in de adjuvante setting heeft gehad kan gekozen worden voor exemestaan, een steroïdale aromataseremmer of tamoxifen. Als de 1^e lijn endocriene behandeling voldoende effectief is geweest naar beoordeling van de internist-oncoloog dan zal de volgende lijn ook een endocriene behandeling kunnen zijn. Tweede lijns endocrien premenopauzaal bestaat uit inductie van de postmenopauze en de behandelingen daarna zijn als in de postmenopauze. Tweede lijns behandeling postmenopauzaal is tamoxifen. Zolang de bijwerkingen en het beloop van de ziekte dit toelaat kan doorgegaan worden met endocriene therapie. Er is geen goede volgorde van endocriene middelen evidence based vast te stellen en dit valt onder de expertise internist-oncoloog. Endocriene middelen, die in 3^e lijn en verder ingezet kunnen worden zijn ook megestrol of medroxyprogesteron (dit zijn progestagenen), fulvestrant of ethinylestradiol. Endocriene therapie kan gecombineerd worden met immunotherapie.

Doelgerichte therapie i.c.m. endocriene therapie

Doelgerichte therapie kan worden gegeven bij ER-positieve HER/neu-negatieve tumoren als 2^e-3^e lijns behandeling postmenopauzaal na tamoxifen en bij een goed hormoongevoelig mammacarcinoom kan gekozen worden voor exemestaan i.c.m. het doelgerichte middel everolimus, een proteinekinaseremmer. Deze behandeling wordt niet ingezet bij een patiënt die eerder exemestaan heeft gebruikt of bij een patiënt die nog adjuvante endocriene therapie gebruikt of binnen 1 jaar na staken van de adjuvante therapie gemetastaseerde ziekte heeft ontwikkeld. CDK4/6 remmers kunnen gecombineerd worden met endocriene therapie, waarbij de CDK4/6 remmer bij ER+ HER- gemetastaseerd mammacarcinoom in 1^e lijn en hoger gecombineerd met fulvestrant gebruikt kan worden. Er zijn drie CDK4/6 remmers: ribociclib, palbociclib en abemaciclib die gebruikt kunnen worden. Indien er sprake is van een Pik3CA mutatie in de tumor en een ERposHERneg tumor, wat bij ongeveer 30% van de tumoren het geval is, dan kan in de 3e lijn aan die patiënten de combinatie fulvestrant met het doelgerichte middel alpelisib gegeven worden.

Chemotherapie

Chemotherapie is de keuze van 1^e lijns behandeling bij snel progressieve, veel klachten gevende en/of uitgebreide metastasen (vooral bij viscerale metastasen, lymfangitis carcinomatosa long, beenmergmetastasen) of als endocriene therapie niet meer werkzaam is bij ER-positieve tumoren.

Er is geen goede volgorde van chemotherapie evidence based vast te stellen en dit valt dan ook onder de expertise internist-oncoloog.

Als de patiënt niet eerder anthracyclines heeft gehad, dan heeft FEC, een anthracyclinehoudend schema, de voorkeur.

Als de patiënt wel eerder anthracyclines heeft gehad, dan heeft paclitaxel wekelijks de voorkeur.

Carboplatin is m.n. effectief bij patiënten met een BRCA1/2 genmutatie en kan in deze situatie in de 1^e lijn ingezet worden. Carboplatin heeft geen aangetoond kan bij ER-positieve tumoren in een volgende lijns behandeling ingezet worden als eerdere chemotherapie voldoende effectief was.

Liposomaal doxorubicine kan eventueel ook worden gegeven als de patiënt wel eerder anthracyclines heeft gehad, maar met terughoudendheid i.v.m. risico cardiotoxiciteit.

Capecitabine is een orale meestal goed te verdragen behandeling en effectief na voorbehandeling met taxanen en anthracyclines.

Let op: lab bepaling DPD voorafgaand aan het geven van capecitabine ter bepaling dosis capecitabine of zelf afzien van de behandeling bij homozygote dpd deficiëntie.

 

Vinorelbine is een wekelijks intraveneus middel, wat ook bij icterus en bij relevante leverproefstoornissen ingezet kan worden en dit is relevant op een moment dat andere chemotherapie gecontra-indiceerd is. Het kan gegeven worden bij al bestaande neurotoxiciteit.

Etoposide kan oraal gegeven worden na de andere standaardmiddelen, als eerder op chemotherapie voldoende winst behaald werd.

Eribuline kan in 3^e lijn ingezet worden na taxanen en antracyclines.

Studies

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Kuren chemotherapie Palliatief

FEC70

Medicament	Dosis	Route	Dag
fluorouracil	500 mg/m2	i.v.	1
epirubicine	70 mg/m2	i.v.	1
cyclofosfamide	500 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	Max 6c 1 x per 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	hoog (risico > 90%)
Indicatie(s)	mammaca gemetastaseerd

Toelichting

1^e keus indien niet eerder antracyclines gehad. Effect op overleving gelijkwaardig andere chemotherapieschema’s.

Paclitaxel

Medicament	Dosis	Route	Dag
paclitaxel	80 mg/m2	i.v.	1,8 en 15
Aantal cycli	8, 1x/ 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting

1^e lijn indien patiënten al eerder een anthracycline kregen en geen bevacizumab gebruikt wordt. Het effect van de cold capp op haarbehoud is goed bij dit schema.

Capecitabine gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
capecitabine	1250 mg/m2 2 x dd	p.o.	1-15
Aantal cycli	Cyclus 21 dagen, 8 cycli evt. tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting

DPD bepalen in bloed. Indien heterozygoot, 50-75% dosering afhankelijk type deficientie, indien homozygote dpd deficiëntie geen capecitabine geven. Bij leeftijd >70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m² 2 x dd.

Liposomaal-Doxorubicine

Medicament	Dosis	Route	Dag
liposomaal doxorubicine	50 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	12 x of tot progressie 1x per 28 dagen
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Vinorelbine

Medicament	Dosis	Route	Dag
vinorelbine	30 mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	Cyclus 7 dagen. Tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Toelichting

1^e keus bij ernstige leverproefstoornissen.

Etoposide

Medicament	Dosis	Route	Dag
etoposide	100 mg 1 x dag x 7-10-14 dagen, 1 x per 3 weken.	p.o.	1 x dd
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd 3e lijn, en verder.

Carboplatin

Medicament	Dosis	Route	Dag
carboplatine	AUC 6 *)	i.v.	1
Aantal cycli	6 of tot progressie, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	matig (risico 30-90%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd
*) AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule. Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Toelichting

Bij BRCA1/2 genmutatie 1^e keus middel. 

Eribuline

Medicament	Dosis	Route	Dag
eribuline	1,23mg/m2	i.v.	1
Aantal cycli	6, cyclus 21 dagen
Emetogeniteitsklasse	laag (risico 10-30%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd

Talazoparib  palliatief (parpremmer)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Talazoparib	1x dd 1mg	p.o.
Aantal cycli	Continu tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Gemetastaseerd gBRCA1 of 2 mutatie, HER- 3e lijn  en niet meer na de 3e lijn

Kuurtoelichting: Talazoparib  palliatief (mamma)

 

Olaparib  palliatief ( parpremmer)

Medicament	Dosis	Route	Dag
Olaparib	1x dd	p.o.
Aantal cycli	Continu tot progressie of toxiciteit
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Gemetastaseerd gBRCA1 of 2 mutatie, HER- 3e lijn

Kuurtoelichting: Olaparib  palliatief (mamma)

Endocriene therapie +/- doelgerichte therapie palliatief

Tamoxifen-Leuproreline gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd
leuproreline	3,6 mg	s.c.	1x/28 dagen
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Premenopauzaal (onafhankelijk leeftijd), gemetastaseerd, ERpos

Letrozol of anastrozol gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
letrozol	2,5 mg	p.o.	1dd1
anastrozol	1 mg	p.o.	1dd1
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal, gemetastaseerd, ERpos

Letrozol of Anastrozole icm een CDK4/6 remmer postmenopauzaal gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
letrozol	2,5 mg	p.o.	1dd1
anastrozol	1 mg	p.o.	1dd1
palbociclib of ribociclib	Palbociclib dosis  125 mg 1dd  x 21 dagen, daarna 1 week rust of Ribociclib Dosis 600mg 1ddx21 dagen, daarna 1 week rust	p.o.	1x per 28 dagen
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal, gemetastaseerd, ERpos

Toelichting

M.b.t. palbociclib en ribociclib: Lab en controles 1 x per 4 weken en de 1^e 2 cycli ook op dag 15 een bloedbeeld controle.

Indien dosisaanpassing palbociclib nodig is 1^e stap 100 mg dd x 21 dagen en laatste stap 75 mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

Indien dosisaanpassing ribociclib nodig is 1^e stap 400 mg dd x 21 dagen en laatste stap 200mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

In de 1^e lijn gebruiken we deze combinatie als patiënten endocrien adjuvant behandeld zijn en onder deze behandeling of binnen 12 maanden na stoppen van de behandeling metastasen krijgen (waarbij de afweging is dat beperkte metastasen niet de combinatie met palbociclib hoeven en bij een fulminanter beloop van metastasen er voor chemotherapie gekozen wordt).

Exemestaan-Everolimus

Medicament	Dosis	Route	Dag
exemestaan	25 mg	p.o.	1dd1
everolimus	10 mg	p.o.	1dd
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERpos

Exemestaan gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
exemestaan	25 mg	p.o.	1dd1
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERpos

Tamoxifen gemetastaseerd

Medicament	Dosis	Route	Dag
tamoxifen	20 mg	p.o.	1dd1
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd postmenopauzaal, ERpos

Megestrol of Medroxyprogesteron

Medicament	Dosis	Route	Dag
megestrol	160 mg	p.o.	1dd1
medroxyprogesteron	500 mg	p.o.	1dd
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERpos en endometriumcarcinoom

Toelichting

Megestrol is alleen via de internationale apotheek te verkrijgen. Dit moet op het recept vermeld.

Fulvestrant

Medicament	Dosis	Route	Dag
fulvestrant	500 mg	i.m.	1x/28 dagen
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERpos

Toelichting

Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

Fulvestrant met Alpelisib

Medicament	Dosis	Route	Dag
fulvestrant	500 mg	i.m.	1 x /28 dagen
Alpelisib	300 mg 1dd	po	continu
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERposHERneg Pik3CAmutatie na progressie op eerdere behandeling met endocriene monotherapie en eerdere behandeling met een CDK4/6-remmer

Fulvestrant i.c.m. een CDK 4/6 remmer postmenopauzaal

Medicament	Dosis	Route	Dag
fulvestrant	500 mg	i.m.	1x/28 dagen
palbociclib of ribociclib	Palbociclib dosis  125 mg 1dd  x 21 dagen, daarna 1 week rust of Ribociclib Dosis 600mg 1ddx 21 dagen, daarna 1 week rust	p.o.	1x per 28 dagen
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Postmenopauzaal, gemetastaseerd, ERpos 2e lijn

Toelichting

M.b.t. palbociclib en ribociclib: Lab en controles 1 x per 4 weken en de 1^e 2 cycli ook op dag 15 een bloedbeeld controle.

Indien dosisaanpassing palbociclib nodig is 1^e stap 100 mg dd gedurende 21 dagen en laatste stap 75 mg dd gedurende 21 dagen.

Indien dosisaanpassing ribociclib nodig is 1^e stap 400 mg dd x 21 dagen en laatste stap 200mg x 21 dagen dd cyclus 28 dagen.

In de 2^e lijn gebruiken we deze combinatie als patiënten niet eerder palbociclib of ribociclib kregen en bij een fulminanter beloop van metastasen er voor chemotherapie gekozen wordt.

Fulvestrant, Gosereline en een CDK 4/6 remmer premenopauzaal

Medicament	Dosis	Route	Dag
fulvestrant	500 mg	i.m.	1x/28 dagen
palbociclib	Palbociclib dosis  125 mg 1dd  x 21 dagen, daarna 1 week rust of Ribociclib Dosis 600mg 1ddx 21 dagen, daarna 1 week rust	p.o.	1x per 28 dagen
gosereline	3,6mg	s.c.	1x per 28 dagen
Aantal cycli	Tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	Premenopauzaal, gemetastaseerd, ERpos

Toelichting

Eenmalig na 14 dagen 1 x extra fulvestrant 500 mg i.m. (diep in bilspier) geven.

M.b.t. palbociclib: Lab en controles 1x per 4 weken en de eerste 2 cycli ook op dag 15 een bloedbeeld controle.

Indien dosisaanpassing nodig is de eerste stap 100 mg en laatste stap 75 mg.

In de 2^e lijn gebruiken we deze combinatie als patiënten niet eerder palbociclib kregen en bij een fulminanter beloop van metastasen er voor chemotherapie gekozen wordt.

Ethinylestradiol

Medicament	Dosis	Route	Dag
ethinylestradiol	0,05 mg 4 tbl./ opbouwen	p.o.	1dd
Aantal cycli	tot progressie
Emetogeniteitsklasse	minimaal (risico < 10%)
Indicatie(s)	gemetastaseerd, ERpos

Toelichting

Dosering is niet vastgelegd. Gestart zou kunnen worden met 0,2 mg/dag.